三种内固定方式治疗高龄Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折的效果比较

候德明，张 磊

随着我国社会逐步步入人口老龄化，骨质疏松发病率日益增加，股骨转子间骨折发生率也随之上升，而高龄患者作为主要发病群体，对患者生活质量产生严重影响。目前，临床主要采用内固定方式治疗股骨转子间骨折，其在改善髋关节功能及患者预后具有重要作用[1-2]。但选取何种内固定术当前尚无定论，基于此，本研究选取高龄Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折患者为研究对象，分别实施动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)、股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)三种内固定治疗方式，对比各方式临床疗效，从而为高龄Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折治疗提供可靠依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2015年9月-2020年9月于本院收治的102例高龄Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折患者的临床资料。

1.1.1 纳入标准：①经X线、CT及临床症状等检查确诊为Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折；②年龄≥75岁；③均符合手术指征且接受相应内固定治疗；④经本院伦理委员会批准同意，患者及家属均自愿参加。

1.1.2 排除标准：①合并影响髋关节功能疾病者；②合并脏器功能严重不全者；③存在开放性、陈旧性、病理性骨折；④长期卧床者；⑤严重出血性疾病；⑥手术禁忌症；⑦精神疾病及临床资料不完整者；⑧术后进入ICU治疗。按照手术方式不同分为DHS组(34例)、PF-LCP组(34例)、PFNA组(34例)。各组患者性别、年龄及受伤原因等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组患者基线资料比较

1.2 方法：所有患者经确诊后立即住院，术前均进行股骨X线、心肺功能等基础检查，择期分别进行DHS、PF-LCP、PFNA术式治疗。依据患者实际情况，进行骨牵引或相应皮肤牵引，给予抗生素治疗，采用全麻或连续硬脊膜外麻醉。

1.2.1 DHS组：患者取仰卧位，固定在骨科牵引床，常规消毒铺巾。首先在“C”型臂X线机透视下行牵引闭合复位，在大转子顶向下行适当纵行切口，将大转子、股骨外侧充分暴露。随后将导针插入颈干角130°位置并在透视下确保位置适当，后将钢板置于股骨干正外侧并进行扩孔、螺钉固定，并使用加压螺丝进行合理加压。最后行X线机透视，骨折复位满意后，逐层清洗并缝合切口完成手术。

1.2.2 PF-LCP组：患者取仰卧位，患侧将臀部垫高约13 cm。首先在大转子上方2～3 cm处沿股骨纵轴向外侧向下切开，长度适中，并逐步分离皮肤、皮下组织、显露筋膜与股外侧肌群，将大转子与骨折断端充分暴露。随后持续牵引患肢，在“C”型臂X线机透视下观察复位良好后，使用克氏针临时固定，根据实际断端复位情况放置LCP于股骨大转子顶部远端1.0 cm处。最后选取适当螺丝钉拧紧并固定，逐层清洗并缝合切口完成手术。

1.2.3 PFNA组：患者取平卧位，患肢为内收伸直位，并将患侧臀部垫高。首先在“C”型臂X线机透视下对患肢行外展、内收15°、稍内旋复位，并在股骨大转子顶端1.0 cm行4.5～5.0 cm纵行切口，有效分离周围软组织、肌肉，充分暴露大转子。随后在大转子顶点处插入导针置于髓腔，待充分扩髓后，将髓内钉沿导针置入，并将股骨颈螺钉放置在股骨颈中下1/3左右部。再行空心钻孔，将外侧皮质钻开，并打入螺旋刀片，置入合适螺钉，拧入髓内钉近端尾帽。最后在透视下完全满意后逐层清洗并缝合切口完成手术。

所有患者术后均行采用抗生素治疗2 d，当24 h引流量<50 ml时可将引流管拔除。若术后麻醉感消失可进行适度肌肉收缩练习，术后随访经X线检查无异常可行非负重下地活动，根据恢复程度负重行走，并进行康复训练指导。

1.3 观察指标：①观察各组患者手术时间、术中失血量、住院时间、下地行走时间(拄拐辅助下地)、骨折愈合时间等临床指标，其中术中失血量为总失血量，包括纱布、敷料及引流瓶中出血量，并应用Gross方程计算隐性失血量。②对所有患者进行随访，且获得100%随访率，评估各组患者术后1、3、6个月Harris得分[3]，该量表包括疼痛(44分)、关节功能(18分)、关节运动(5分)与行走能力(33分)4部分，总分100分，分值越高表示髋关节功能恢复越好。③观察各组术后髋内翻、感染、固定物断裂、静脉血栓栓塞等并发症发生情况。

2 结果

2.1 对比各组患者临床指标：各组手术时间、术中失血量、住院时间、下地行走时间、骨折愈合时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且PFNA组各临床指标均明显优于DHS组与PF-LCP组(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者临床指标比较

2.2 对比各组患者术后Harris评分：各组术后1、3、6个月Harris评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且PFNA组髋关节功能恢复情况均明显优于DHS组与PFNA组(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者术后Harris评分比较(分，

2.3 对比各组患者术后并发症：各组患者术后并发症情况，见表4。

表4 各组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

股骨转子间骨折作为临床常见骨折类型，严重影响患者日常生活，其中Evans-Jensen Ⅴ型骨折是指大小转子均发生骨折，临床治疗更为困难[4]。当前治疗主要以加强早期固定，以提高患者髋关节功能为治疗原则，降低并发症发生率[5-6]。DHS、PF-LCP、PFNA为临床常见的内固定方式，临床选用何种方式尚未有统一定论。

DHS作为治疗股骨转子间骨折传统方案，治疗效果较为理想，采用轴向加压以有效固定骨折，还能保持良好颈干角，在抗内翻、抗螺旋等方面作用显著，降低钢板受力，承受较大负荷，利于患者更好愈合[7]。但也存在治疗缺点，如切口较长会引起术中失血量增多，进而损伤机体，或可增加手术失败风险，影响预后[8]。随着医疗技术发展及不断改进，PF-LCP与PFNA作为新型股骨转子间骨折内固定器而受到骨科领域广泛关注。其中PF-LCP根据股骨近端解剖设计使钢板与大转子相匹配，稳定性明显加强、抗螺旋能力也有所提高，且切口较小，符合微创特点，减少了术中出血量，同时存有多个钉孔，可降低髋内翻发生几率，利于关节功能恢复。但在临床应用中还需考虑患者实际情况，如对骨质疏松者不宜用PF-LCP治疗，因螺钉未能反复置入而致固定不牢靠，或发生螺钉切割，需审慎应用。PFNA作为髓内固定系统的一种，更符合解剖学，能够明显降低剪切应力，具有加压与抗螺旋的双重作用，相对于PF-LCP，更适合骨质疏松患者[9]；另采用螺旋刀片可减少骨量损失，进一步提高稳定性。此外，为提高治疗效果，临床还应进行早期功能锻炼，促使髋关节功能快速恢复，使骨折部位有效愈合。

本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中失血量、住院时间、下地行走时间、骨折愈合时间均明显优于DHS组与PF-LCP组，表明PFNA治疗高龄Evans-Jensen Ⅴ型股骨转子间骨折患者有助于缩短手术时间，减少术中失血量，加快骨折愈合速度。观察髋关节功能恢复效果，结果显示，PFNA组术后1个月、术后3个月、术后6个月髋关节功能恢复情况均明显优于DHS组与PF-LCP组，可见PFNA手术方式作为一种有效治疗方法，操作简便，能够避免损伤骨折周围组织，改善髋关节功能。结果还显示，各组患者术后并发症比较差异无统计学意义，可见各内固定方式具有较高安全性，但PFNA组术后并发症发生率最低，也充分证实该治疗方式能减少术后并发症，利于预后恢复，临床价值明显优于DHS组与PF-LCP组。