单侧突发性耳聋治疗前后言语识别能力对比分析

陈琪郑海峰谌国会夏红艳王大勇张丽娜王秋菊赵立东*

1浙江中医药大学（杭州310053）

2国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部；国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心；解放军耳鼻咽喉研究所；聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

3温州医科大学附属第一医院耳鼻喉科（浙江温州325015）

突发性耳聋（突聋）是指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dB HL[1]。美国和德国报道突聋发病率分别为5-27/10万[2]至160-400/10万[3]不等，多为单侧发病。临床表现主要为突发听力下降，耳鸣、耳闷及眩晕等。目前，临床上对突聋疗效判定主要集中于纯音听阈的改善情况，对言语识别能力改善关注较少。然而，言语识别能力直接影响患者日常交流能力，其改善情况对突聋疗效评估具有重要意义[4]。美国2019年指南提出：突聋者患病后初始听力水平仍在可用范围内，PTA提高＞10dB或WRS提高≥10%为部分恢复[2,5]，而国内对于治疗后言语识别能力的改善关注较少，同时缺少该方面的文献报道。本研究通过回顾性分析，以WRSmax改善情况作为言语识别能力改善指标，分析ISSNHL患者治疗后WRS改善情况及其影响因素，为进一步的疗效评估提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾自2016年3月至2019年3月，于解放军总医院住院治疗的患者220例。纳入标准：①72h内突然发生的听力下降≥20dB HL，至少影响2个连续频率的单侧突发性耳聋；②感音神经性耳聋；③有治疗前后完整纯音测听和言语识别率测试结果。排除标准：①其他形式的突然听力下降，如分泌性中耳炎，Hunt综合征等；②治疗前言语识别率正常者；③无法良好配合言语识别率检查的患者；④对侧耳存在听力异常者。

1.2 病例收集

收集满足上述标准患者的信息，包括性别、年龄、病程（从发病到住院的时间）、合并症（具有高血压或糖尿病或高血脂症）、发病诱因、伴随症状（耳鸣、耳闷、眩晕以人数统计）、纯音测听和最大言语识别率。依据儿童型（0～18岁）、成年型（19～59岁）、老年型（≥60岁）对各年龄段进行划分[6,7]；依据病程≤1周，>1～≤2周，>2～≤4周，>4周对病程进行划分[8]。

1.3 听力学检测方法

所有患者在治疗前后于符合国家标准的隔声室内，使用校准后的头戴式气导耳机TDH-39和B71骨导振子，由专业听力技师使用校准后丹麦耳听美Conera听力计Otosuite进行PTA和WRSmax测试。WRS测试材料采用解放军总医院郗昕编制的《普通话言语测听—单音节识别测试》词表[9]，测试词表内置于Otosuite软件中。根据WHO 1997听力损失分级法计算纯音平均听阈，言语输出声强为患者测试耳纯音平均听阈阈上30dB SL，若患者反馈不舒适，则调整为阈上20dB SL，以获得最大WRS，对无法达到纯音平均听阈阈上20dB SL者，以听力计可达到的最大给声强度为言语输出声强。计算正确字数占总字数百分比，即为WRSmax，本研究以WRSmax≥90%作为WRS正常的标准。

1.4 听力损失程度和分型

PTA以气导阈值计算，如未引出反应，以听力计产生的最大声强增加5dB计算[10]。根据《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》（指南）进行分型，考虑到平坦型和全聋型突发性聋分型里面存在相对更严重的低频或者高频听力下降，故本研究采用250Hz、500Hz、1000Hz纯 音 气 导 平 均 听 阈 与2000Hz、4000Hz、8000Hz纯音气导平均听阈的差值是否大于15dB HL作为标准对听力曲线进行划分，当差值大于15dB HL且前者平均阈值大于后者时为上升型，当差值大于15dB HL且前者平均阈值小于后者时为下降型，当差值小于等于15dB HL时为平坦型[11]。低频下降型和高频下降型经计算分别都满足上升型和下降型曲线的分型。对于低频下降型及高频下降型听力损失按受损频率平均值分级，对于全频下降型听力损失按WHO 1997标准进行听力损失分级：26-40dB HL（轻度）；41-60dB HL（中度）；61-80dB HL（重度）；＞80dB HL（极重度）。

1.5 疗效判定

初始听力为此次发病于本院检查的第一次听力结果，终末听力为疗程结束后1月左右的听力测试结果，包括PTA和WRS结果。以受损频率听阈改善情况判定PTA疗效，以WRS改善情况判定WRS的疗效。依据指南[1]疗效分级，计算有效率。由于目前国内还未有评估ISSNHL疗效的WRS具体指标，且国际上评估标准不一致，分别有将WRS提升20%[12]、25%[13]等作为改善指标的。鉴于中文测试词表每张25词，分制为百分制，即每个字代表4%，20%代表5个词，易于计算。故采用WRS提升≥20%或WRS≥90%为治疗有效标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，正态分布的连续性资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的连续性资料采用中位数（25四分位数，75四分位数）表示，组内比较采用Willcoxon检验。非正态分布的连续性资料采用Spearman秩相关分析。等级资料相关性分析采用Mantel-Haenszel卡方检验。多因素分析采用二分类Logistic回归分析，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况统计

纳入患者共220例，男性119例，女性101例，儿童型19例，成年型187例，老年型14例；左耳106例，右耳114例。病程≤1周48例，>1～≤2周42例，>2～≤4周53例，>4周77例；有合并症28例，无合并症192例；有诱因68例，无诱因152例。耳鸣181例，耳闷88例，眩晕90例。上升型23例，平坦型123例，下降型74例；轻中度43例，重度60例，极重度117例。详见表2。

2.2 治疗后纯音听阈、言语识别率的疗效及两者相关性

依据指南，本研究总有效率为43.2%。WRS疗效为WRS提升≥20%或WRS≥90%，共79例，其中37例WRS恢复正常，总有效率为35.9%。治疗前后PTA和WRS比较结果见表1。结果表明经治疗PTA有显著提升，WRS有显著改善。相关性分析发现两者存在显著负相关r=-0.797,P<0.001，即治疗后PTA越低，WRS越高。

表1 治疗前后纯音听阈和言语识别率疗效Table 1 Comparison of pure tone average and word recognition score before and after treatment

2.3 言语识别率影响因素的单因素分析

对WRS各个影响因素，包括性别、耳别、年龄、病程、合并症、发病诱因、伴随症状（耳鸣、耳闷、眩晕）、听力曲线、听力损失程度，进行单因素分析，具体结果详见表2。性别（χ2=2.207，P=0.137）、耳别（χ2=1.928，P=0.165）、年龄（χ2=0.645，P=0.724）、合并症（χ2=0.001，P=0.982）、发病诱因（χ2=2.887，P=0.089），耳鸣（χ2=0.544，P=0.461）、耳闷（χ2=0.474，P=0.491）和眩晕（χ2=2.311，P=0.128）均非ISSNHL治疗后WRS的影响因素，主要影响因素为病程（χ2=28.045，P<0.001）、听力曲线类型（χ2=14.688，P=0.001）、听力损失程度（χ2=10.289，P=0.006）。

表2 言语识别率疗效影响因素单因素分析Table 2 Single factor analysis of factors influencing the curative effect of word recognition score

2.4 言语识别率疗效的多因素logistic回归分析

采用二元Logistic回归分析，因变量为WRS疗效，将病程、听力曲线、听力损失程度纳入回归模型（采用逐步进入法）。各变量均采用哑变量，对比方式为指示符，参考类别为第一个。Hosmer and Lemeshow 检验χ2=10.384，P=0.239（P>0.05，认为当前数据中的信息已被充分提取），说明模型拟合度较高。与病程≤1周相比，病程>1～≤2周疗效与其无差异（P＞0.05），病程>2～≤4周和病程>4周疗效更差（P＜0.05）；与平坦型相比，上升型疗效更佳（P＜0.05），下降型疗效与其无差异（P＞0.05）；与轻中度相比，重度疗效与其无差异（P＞0.05），极重度疗效更差（P＜0.05）。

3 讨论

本研究发现，相较治疗前，治疗后PTA和WRS均显著改善（P<0.001），且两者间存在显著负相关r=-0.797,P<0.001，即治疗后PTA恢复情况越好，WRS恢复也越好。纯音测听是测试听敏度的、标准化的主观行为测听反应，具有良好频率特异性。WRS测试可反应患者的听力水平、听觉传导通路和听觉中枢的功能状态[14]。研究发现言语识别能力测试较纯音测试更具敏感性，当听力未发生显著下降时，言语识别能力的下降可与内毛细胞或听神经纤维损失相一致，只有当内毛细胞或听神经纤维损失>80%才开始影响PTA，此时对言语识别已经产生严重的影响[15]。因此言语识别能力对反应听觉通路的受损状态具有重要意义，言语识别能力改善在一定程度上也反应了听觉通路功能的改善。

病程≤1周患者与病程>1～≤2周患者WRS疗效无统计学差异，而病程>2～≤4周和病程>4周患者疗效显著差于病程≤1周患者，即WRS的恢复情况与发病到首次接受治疗的时间间隔相关，时间越短疗效越好。多项研究均表明，突聋患者治疗时间越早，听力改善情况效果越好[14,16]。听力改善使得患者可接受更多声音信号，有助于WRS改善。同时，发病后2周是疗效出现显著变化的时间点[14,17]。

本研究中听力曲线为上升型、平坦型、下降型患者WRS有效率分别为69.57%、35.77%、25.68%，该结果与突聋多中心研究发现的低频下降型（即上升型）预后最好一致[6]。回归分析发现，听力曲线为平坦型患者WRS疗效与下降型患者无统计学差异，上升型患者疗效显著优于前两者，这种疗效差异可能与各曲线不同致病机制相关。上升型听力曲线可能为膜迷路积水和螺旋韧带局部供血障碍，造成组织缺氧损伤以及电解质内环境紊乱所致，大部分积水及堵塞为可逆病变，故预后良好；平坦型听力曲线可能为内耳血管纹功能障碍和（或）耳蜗供血障碍以及组织缺氧所致，受影响面积更大，故预后较差；下降型听力曲线可能为耳蜗基底转受病毒感染导致基底转Corti’s器和血管纹萎缩，听神经纤维损失所致，主要影响毛细胞为不可逆病变，故预后更差[11,18]。

分析发现听力损失轻中度者与重度者的WRS疗效无统计学差异，但极重度者疗效显著差于轻中度者，风险是轻中度者2.908倍。言语信号处理需要频域、时域、强度等信息，听力损失程度直接影响听觉中枢对信号的可听度[19]，即言语信号在传递过程中随听力损失增加而信息丢失增加，直接影响信号处理。因此，听力损失程度重者的听觉系统受损更严重，言语信息丢失更多，即使在治疗后WRS恢复情况也较差。听力损失轻中度者和重度者间疗效无统计学差异，原因可能是听力受损对重度者生活影响更大，故治疗时间更早，而治疗时间对WRS的疗效有影响[20]。

言语识别测试对真实环境下个体交流情况的反应有重要意义，将PTA与WRS结合来评估ISSNHL疗效能更全面反应患者恢复情况。本研究发现ISSNHL患者治疗前病程、听力曲线类型和听力损失程度是治疗后WRS疗效的影响因素，为预估ISSNHL患者治疗后WRS恢复情况提供参考。

表3 言语识别率疗效影响因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of factors affecting the efficacy of speech recognition word recognition scores