处方点评对处方质量的干预情况

万红娟

（江苏省徐州市新沂市中医医院，江苏 徐州 221400）

0 引言

处方是医生在诊疗活动中为预防和治疗疾病为患者开具的用药指令由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书[1]，处方的书写质量与患者的生命安全密切相关，也是评判医生医疗水平的重要依据，可以用来监测临床的合理用药。卫生部实施的《处方管理办法》，是为了严格管理处方，提高处方的质量，促进临床更好地合理用药，保障本医院的医疗安全，让医院的处方点评规范化。成立处方点评小组对我院处方的规范化，用药的合理性进行分析点评，了解临床的用药情况，加强处方审查，对不合格处方进行分析，促进临床医生合理用药，提高医疗安全系数，降低医疗纠纷，同时使药师掌握各类药物的使用特点、配伍禁忌、不良反应、合理用药、联合用药的知识，提高药师专业技能，所以对处方的干预工作一直存在，现对2019年和2020年上半年的处方点评情况进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料。随机抽取2019年与2020年同期1月到6月门急诊处方共3430张进行干预前后处方点评，统计、分析、比较情况。

1.2 分析方法

1.2.1 点评方法：以药品说明书、《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理规范（试行）》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]及其他相关联规范为依据，共筛选出350张不合格处方，进而对我院门急诊处方点评工作进行总结，把各科室不合格处方的分布情况进行汇总分析，为更好促进临床医师的合理用药提供衡量和改善的资料。

1.2.2 干预方法：结合医教科经常性对临床医生开设关于《处方管理规范》的培训讲座、利用医院网络办公平台组织医生学习讨论有关处方管理的相关知识。采用抽查监督手段，对于处方中存在的处方不规范、超常用药、不合理用药等问题进行一一点评分析，通过医务科定期发布反馈给临床医生及时让其改正。医院发布药品使用、管理相关规章制度，要求医生正确使用药物。药剂科对药品使用量进行动态监测，监测结果结合各科室用药情况进行总结分析，并将结果反馈到对应临床科室。

2 结果

在2019年与2020年1~6月同期被抽查的3430张处方中，两年合格处方为3080张（89.79%），不合格处方为350（10.21%）张。为了干预不合理处方的发生，必须要和临床医师进行及时有效地沟通，要沟通干预我们必须要有沟通渠道就是合适的反馈形式，我们主要通过下面几种形式把不合理处方情况反馈给处方者或临床其他相关人员：①与医生面对面交流，有什么问题直接明了的传达；②电话反馈处方信息；③由临床药师定期查房时向医生反馈；④在医院的办公群中及时公布每月处方点评情况，让医生可以随时查看和了解；⑤在院周会对不合理用药严重或者频繁的医师进行点名批评教育。其中以第4种方式最常用，这个方式方便快捷。

根据我院统计数据显示不合理处方开具较多的科室是儿科（12.94%）、内分泌科（9.45%）、消化科（8.46%）、妇产科（8.46%），对这几个科室进行重点监控培训，不合理处方数分别有不同程度的下降，但像妇产、内分泌、普外的下降幅度不大，主要原因是因为其看病病人基数本身就大，但干预后阻止了不合理处方数的继续上升。

我院的不合理处方主要情况分析：

诊断不规范：①诊断结论不规范：如处方编号：L00170110899，诊断：疼痛；分析：主要会把疼痛、腰痛、腹痛、发热这些症状表现当诊断结论写；②诊断未写：如处方编号：L01000009846，诊断：待诊；分析：由于平时疏忽大意忘写诊断。

诊断与用药不符：①诊断与用药完全不符：如处方编号：L00750020336，诊断：糖尿病，处方：复方利血平氨苯蝶啶片10片×6盒 1片 bid po；用药与处方诊断完全无关；②诊断未写完全，导致与用药部分不符：如处方编号：L00080022950，诊断：冠心病，处方：铝碳酸镁0.5 g×20片，1g tid po；雷贝拉唑 20 mg×14粒，20mg qd po；诊断是冠心病，却另外开了一些与冠心病无关的药，诊断未写完整，医生没重视，此类情况相对于①发生比较多。

用法用量不合理：①用药频次错误：如处方编号：L00160011160，诊断：关节炎，处方：氨基葡萄糖0.75 g×18×5盒，0.75g tid po；分析：医生对药品说明书熟记程度不够，凭感觉填写用药次数；②用药剂量错误：如处方编号：L00340028496，诊断：慢性鼻窦炎，处方：布地奈德120喷×1盒，1喷bid滴鼻；香菊胶囊0.3 g×48粒×3盒，0.3g q8h po；用药剂量和频次写错是医生最常见的处方错误情况，平常应督促医生对药品知识的学习，提高业务能力。

用法用量书写不合理：①书写不完整：如处方编号：L00390044430，诊断：荨麻疹，处方：复方倍他米松注射液（得宝松）1 mL：5 mg：2 mg×1支 qd im，此类用药剂量、用药频次、用药途径的忘记均属于粗心大意，平时注意可以避免；②书写错误：如处方编号：1906035033，处方医生：伏晓，诊断：结膜炎，处方：左氧氟沙星滴眼液5 mL:24.4 mg×1支 0.1 mL qid 滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏3.5 g×1支，0.1 g qid，滴眼；工作中用法用量打错，细心完全可以避免。

超剂量用药：如处方编号：L00330060307，诊断：虹膜睫状体炎，处方：妥布霉素地塞米松5 mL×1支，5 mL qd 点眼；医生写的使用量远大于该药正常使用量，少数由医生手误引起，大多数医生以经验用药私自加大用药剂量，此类情况需提醒医生二次确认，以防万一。

用药与年龄不符：处方编号：L50700017402，诊断：虚劳，患者年龄：32岁，处方：赖氨肌醇维B12口服液100 mL×1瓶×2瓶，3 mL bid po，给大人开小孩用药或者给小孩开大人用药，偶发现象。

配伍禁忌：如处方编号：L01050002558，诊断：冠心病，处方：氯化钠 0.9g（0.9%）×2袋，100 mL qd 静滴、环磷腺苷60 mg×4支，120mg qd 静滴；说明书上写环磷腺苷用250~500 mL水配制，不能使用100 mL，此类细节问题需要平常努力学习，才能发现与改正，药师也会集中归纳，不定期给医生培训。

药品剂型或给药途径不适宜：如处方编号：1905042086，诊断：2型糖尿病伴神经并发症 处方：门冬胰岛素30注射液3 mL:300单位，16单位bid 皮内；内分泌科室出现此用法错误的频率比较高，反馈时回答粗心和没注意多一些，每次回多注意他们科室。

重复用药：如处方编号：1904212008，诊断：急性支气管炎，处方：注射用青霉素400~800万IU+注射用哌拉西林钠0.5 g；联合用药是为了减轻药物毒副作用或者加强疗效，而这种作用机理相同，重复用药的情况较常出现。

3 结论

经过对重点科室重点问题的情况分析和干预监测，处方质量确有提高，干预前后的成功详，见表1。

表1 2019年与2020年同期1~6月份处方抽样及合格处方占比

门急诊是医院重要的组成部分，其处方的质量安全是给患者的第一印象，处方点评符合当前医药领域的形势，可提高临床药师的业务水平，能有效提高合理用药水平，降低医药费用，防范医疗风险[5]。因此对我院的门急诊处方展开研究，发现不合理处方分布几乎各个科室。

本研究发现，我院不合理处方的原因集中在用法用量错误、诊断不规范还有使用途径错误方面，其中内分泌科最容易出现胰岛素的使用途径错误问题，对其作出专门的提醒和不定期抽查，督促其改正。用药与年龄不符大多出现在儿科。处方点评手段干预处方可以时刻提醒督促医生注意处方内容，不能松懈，如果能够通过干预挽救的要及时予以干预，以防引起医疗纠纷[6]。