新冠肺炎疫情期间住培医师职业耗竭状况调查及影响因素分析

翁汉育，陈仰昆，罗林翼，曾晖，黄暖琴，马荣*

（1.广东省东莞市人民医院 神经内科，广东 东莞 523710；2.广东省东莞市人民医院 科教科，广东 东莞 523710）

0 引言

2019年12月以来，随着疫情的蔓延，境内及境外也相继发现此类病例[1]。2020年1月31日，世界卫生组织（WHO）宣布将新冠肺炎疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）[2]。自2020年1月23日起，全国多个省市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应抗击疫情。根据国家整体疫情防控方案和广东省疫情防控方案，我院作为COVID-19救治医院，设立“隔离”病房，收治确诊的新冠肺炎患者。而我院作为教学医院，疫情期间仍然承担着规范化培训学员的带教任务。根据住院医师规范化培训（简称住培）学员教学大纲，住培学员需要完成一线临床科室轮转工作。2020年1月21日，国家教育部发出通知，要求教育系统做好“新型冠状病毒肺炎疫情防控工作[3]。医学院校在控制疾病传播和保护学生身心健康工作中肩负着重大责任，而在新冠肺炎疫情特殊时期，临床医务人员作为此次疫情攻坚的主要力量，不仅要面对高传染性的风险，而且还需在人力资源紧缺的状况下连续作战，其良好的心理应激能力以及职业能力就显得尤为重要。职业耗竭（Occupational burnout）又被称为职业倦怠，是个体一种与职业有关的较为严重的慢性职业应激状态[4-5]。Maslach等将其定义为“在以人为服务对象的职业领域中，个体的一种情感耗竭、缺乏人情味和个人成就感降低的综合症状”[6-7]。疫情期间国内外已有多项关于一线医务人员职业耗竭的相关研究[8-9]，但缺少以住培医师为独立对象的研究，因此有必要探讨这部分人群的耗竭情况，为突发公共卫生事件住培医师的应急管理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料。采用集体施测的方法，选择2020年2月10日至2020年2年20日东莞市人民医院在职的209例住培医师为调查对象。203例受访者（97.1%）完成了有效问卷调查。在203例受试者中，112例（55.2%）为男性，所有受试者的平均年龄（26.3±1.9）岁。共有9例参与者（4.5%）是直接从事确诊患者或疑似患者诊断、治疗的一线医务人员，抑郁29例（14.3%），焦虑14例（6.9%），入睡困难63例（31.0%），早醒22例（10.8%），服用安眠药8例（3.9%），寻求心理援助6例（3.0%）。根据医院人事部门的岗位分工，对确诊COVID-19患者从事诊疗、护理以及在发热门诊或为疑似COVID-19患者提供诊疗活动定义为一线医务人员，在普通门诊和病房工作的医务人员定义为二线医务人员。职业耗竭包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和个人成就感缺乏（PA）三个维度，严重发生率分别为29.5%、71.4%和92.6%，见表1。纳入标准：①未完成住院医师规范化培训的医务人员；②疫情期间从事临床诊疗工作；③知情同意且自愿参加本研究。人口统计学数据由参与者自行报告，包括部门、性别、年龄、婚姻状况、月收入、住培身份、是否取得执业证、年级、工作时间、是否经历SARS、睡眠障碍（入睡困难，早醒及服用安眠药）和是否求助心理医生等。

表1 新冠肺炎疫情防控期间参与调查住培医师的一般资料

续表1

1.2 调查工具

1.2.1 职业耗竭：本研究采用国际通用的Maslach耗竭量表（MBI），MBI是目前应用最广泛的测量职业耗竭的工具[10]。该测量工具包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和个人成就感降低（PA）三个维度。MBI由22个问题组成，采用Likert 7级计分法，问题由三个部分组成：EE（9个问题）、DP（5个问题）和PA（8个问题）。EE分量表根据个人的工作和超负荷水平定义了个人的倦怠水平，包括疲惫、疲倦和情绪能量下降。DP分量表评估个人对与他/她一起工作的人的情感反应程度。PA分量表评估个人对其工作的成就感或成功感的程度。EE：轻度（0~18），中度（19~26），重度（>26）。DP：轻度（0~6）、中度（6~9）和重度（>9）。PA：轻度（>39），中度（34~39），重度（<34）[11-12]。本调查问卷中MBI的Cronbach'α系数如下：EE维度为0.887，DP维度为0.759，PA维度为0.851。所有问题的Cronbach'α系数为0.912。

1.2.2 焦虑：采用焦虑自评量表（The Self-Rating Anxiety Scale，SAS）测量医务人员的焦虑程度。SAS问卷包含20个项目，由4个等级组成，根据最近1周的焦虑情绪提出问题。总分乘以1.25，分数越高表示焦虑程度越严重。正常（<50）、轻度（50~59）、中度（60~69）和重度（>69）[13-14]。本调查中SAS的Cronbach’α系数为0.821。

1.2.3 抑郁：采用抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）测量医务人员的抑郁水平。SDS问卷包含20个条目，分为4个等级，根据最近1周的抑郁情绪提出问题。总分乘以1.25，分数越高表示抑郁程度越严重。正常（<53）、轻度（53~62）、中度（63-72）和重度（>72）抑郁症。SDS具有良好的内部一致性，DeForge和Sobal报告Cronbach'α系数为0.68[15-16]。

1.2.4 心理弹性：心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson编制，主要用于测量有利于促进个体适应疾病、不良事件等逆境的积极心理特征。量表包含25个条目，用于描述个体过去1个月内的心理感受，采用Likert 5级计分法，从0~4表示完全不是这样、很少这样、有时这样、经常这样、几乎总是这样。量表总分在0~100分之间，分数越高表示心理弹性越高，量表总共有3个因子，分别被命名为坚韧、自强、乐观。我国学者于肖楠对其翻译修订，该量表具有良好的信效度，其Cronbach'α系数为0.910[17]。

1.2.5 社会支持：采用肖水源设计的社会支持量表（The Social Support Rate Scale，SSRS）测量住培医师获得社会支持的类型和水平。SSRS包含10个条目，由3个等级组成，总分在7~56之间。分数越高表示社会支持水平越高。量表具有较好的信度和效度，本调查中的使用SSRS的Cronbach'α系数为0.808[18]。

1.3 调查方法。采用企业微信将一般资料问卷、SAS、SDS、CD-RISC、SSRS、MBI量表制作成一张电子问卷，生成链接或二维码，请调查对象通过点击链接或扫描二维码参加问卷调查。

1.4 质量控制。本问卷采用企业微信由我院信息科管理者通过院内OA系统发送给住培医师，发放问卷前，向调查对象介绍本次调查的目的、意义和问卷具体填写的方法和注意事项，问卷为不记名并且承诺保密。

1.5 统计学分析。数据分析采用SPSS 统计软件（版本26:SPSS，IBM公司，美国）。采用Kruskal-Wallis检验来检验连续变量的正态性。正态分布变量表示为平均值（标准差，SD）。非正态分布的连续变量被表示为具有四分位数范围（IQR）的中间变量。频率数据显示为数字（%）。利用Pearson（正态分布）或Spearman相关（分类或非正态分布）分析，检验变量与EE、DP和PA的粗略关联。与职业耗竭显著相关的变量（P<0.05）分别以EE、DP和PA为因变量（正态分布）进行多元线性回归分析，显著性水平设为α=0.05（双侧）。

2 结果

职业倦怠的相关因素。多元线性回归分析显示，抑郁、入睡困难、工作时间、社会支持与情感耗竭显著相关（r分别为0.125、0.042、0.037、0.029，P<0.05）。抑郁、社会支持、早醒与缺乏人情味显著相关（r分别为0.154、0.052、0.023，P<0.05）。心理弹性、抑郁、年级与个人成就感缺乏显著相关（r分别为0.463、0.08、0.01，P<0.05），见表2、表3。

表2 住培医师职业耗竭的潜在危险因素

表3 住培医师职业倦怠的相关危险因素分析

3 讨论

新型冠状病毒肺炎疫情是一次突发的公共卫生危机事件，既威胁身体健康，也会给临床学习者带来强烈的心理冲击，引起相应的心理行为问题[19]。疫情本身，政府出台的各种防控措施，包括隔离、延长假期、公共交通管制等，以及海量的媒体报道和大量的传言流言等，对临床学习者的心理行为都会造成影响，有调查显示疫情期间住培学员出现了不同程度的不安或担心害怕等[20-21]。而据我们所知，本研究是为数不多的评估COVID-19在中国流行期间住培医师职业倦怠程度及其相关因素的研究之一。本研究显示住培医师职业倦怠水平较高，情绪衰竭、缺乏人情味和个人成就感缺乏严重发生率分别为29.5%、71.4%和92.6%，特别是严重个人成就感缺乏的比例（92.6%）明显高于同期医务人员的研究数据（39%~61%），也较既往针对住培学员的职业耗竭调查数据明显升高（23.5%~38.5%）[22]，个人成就感缺乏（PA）指个体消极评价自己工作的意义与价值的倾向，分析原因可能与以下因素相关：①面对突发公共卫生事件时，经验丰富的医务人员往往都是科室骨干，有更多机会被安排在一线工作岗位，个人成就感能迅速得到提升和调适[23]，而我院住培基地出于对住培医师的保护，更多安排他们在二线岗位（95.5%），包括在疫情早期就及时调整了部分住培医师的轮岗计划，提醒我们需要在职业防护与个人成就感两方面适当平衡；②根据之前的研究提示在重大公共卫生事件中可能存在的“台风眼”效应，即疫情中心区域职业耗竭不明显，而外围人员的职业耗竭程度反而更明显[24]。针对本次疫情有关职业耗竭数据多数来源于湖北特别是武汉，所以在一定程度上我们研究得到的数据会比同期的研究数据明显升高。而既往研究提示SARS发生一年后一线医务人员职业耗竭水平较二线人员明显升高（30.4%比19.2%）[25]，提醒我们仍需要继续关注这部分人群的职业耗竭变化。

为了更好地预测住培医师的职业耗竭状况，本研究将影响因素分为人口学因素和心理因素。心理因素包括焦虑、抑郁、心理弹性和社会支持。

3.1 职业耗竭与人口学因素的关系。本研究发现一线岗位对职业耗竭没有影响，是否参与一线抗疫不是职业耗竭的主要影响因素，这可能与本身选择在一线工作的医务人员职业能力相对稳定以及他们拥有较好的处理重大疾病能力相一致[26-29]，同时本研究中一线人员所占比例低（4.5%），可能不能很好反映出两者之间的差异性。在多元线性回归分析中，人口学因素中的其他相关因素包括：入睡困难与EE的相关性（r=0.042），工作时间与EE的相关性（r=0.037），早醒与DP的相关性（r=0.023），年级与PA相关性（r=0.01）。人口学因素对住培医师职业耗竭影响小，提示我们应更重视心理因素，包括抑郁、心理弹性及社会支持。

3.2 焦虑、抑郁与职业耗竭的关系。既往多项研究显示焦虑与职业耗竭显著相关，特别是EE、DP与焦虑之间呈显著正相关[30-32]，而本研究显示住培医师的职业耗竭与焦虑无明显相关，提示我们需要针对住培医师的情绪做更全面的评估，特别是抑郁的评估。本研究发现职业耗竭的三个维度都与抑郁明显相关。EE、DP与抑郁呈显著正相关（r分别为0.125、0.154，P<0.05），PA与抑郁呈显著负相关（r为0.08，P<0.05）。与抑郁症不同，职业耗竭是一种由长期职业压力导致的心理适应失败引起的多维现象，结果表明，抑郁可作为职业耗竭的预测因子，提醒住培基地在制定住培医师职业培训计划中应同时重视对抑郁的评估。

3.3 心理弹性与职业耗竭的关系。根据调查结果，心理弹性与职业耗竭中的EE、DP无明显相关。在控制人口学因素后，心理弹性与PA呈显著正相关（r为0.463，P<0.05）。本研究表明，心理弹性是职业倦怠的一个预测因子，尤其是对PA的影响更为显著。心理弹性是个人的灵性与乐观用于应对工作环境压力的资源[33]。当住培医师心理弹性处在高水平时，能够更有信心处理诸如超负荷工作以及医学伦理等问题，个人获得职业成就感的机会也更多。

3.4 社会支持与职业耗竭的关系。根据调查结果，社会支持与EE、DP呈显著负相关（r分别为0.029、0.052，P<0.05），而对PA的影响不明显。结果表明，社会支持可作为职业耗竭的预测因子，尤其是对EE和DP的预测[34]。既往研究也提示社会支持提高了管理情绪和处理人际关系的能力，可以有效降低职业耗竭[35-36]。因此，为了减少职业耗竭，有必要与家人、朋友及同事建立良好的人际关系，东莞市人民医院住培基地从2018年成立针对住培医师的巴林特小组，对提高住培医师的社会支持提供了有效探索。

综上所述，疫情期间住培医师职业耗竭比例较高，值得注意本研究是一项横断面研究，由于没有以往的职业耗竭数据，疫情是否会显著加重职业耗竭尚不明确，同时目前缺乏对COVID-19疫情职业耗竭进行动态连续调查的全人群大样本研究，随着新证据的不断涌现，可考虑开展Meta分析进一步更新与疫情相关因素进行分析，对以后类似公共卫生事件建立国家级预案、风险识别、评估、转诊和分层干预的心理健康保障体系提供证据支持。在本研究中，人口统计学因素对职业倦怠的影响较小，提醒我们需要更多地关注心理因素，包括抑郁、心理弹性和社会支持。此外，不同的心理因素影响职业耗竭的不同方面。结果表明以住培医师为对象的研究中，抑郁与职业耗竭的三个维度明显相关，而焦虑对职业耗竭影响不明显，心理弹性与职业耗竭中的PA呈显著正相关，而社会支持与职业耗竭中的EE、DP呈显著负相关。展望未来针对职业耗竭的研究趋势，主要有以下几个方面：①加强纵向研究。目前的研究大多是横断面研究，缺乏纵向跟踪研究；②扩大测量范围。不难发现，样本量、研究对象等因素往往直接影响调查结果和最终结论，因此扩大样本量有利于更好地把握这一问题的总体情况和总体特征。