VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术对腰椎退行性疾病患者的临床疗效

冯 晖

（柳州市工人医院脊柱外科，广西 柳州 545005）

腰椎退行性疾病属于临床十分常见的一种继发性病理改变，随年龄增长患者病情不断加重，严重者可出现腰腿痛和神经功能损害。目前，临床在该类疾病治疗中多选择手术治疗，其中开放后路腰椎植骨融合术作为一类传统术式，会给患者造成较大创伤，在一定程度上影响其术后恢复[1]。伴随微创技术日渐进步，VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术逐渐被应用到临床，该术式可实现直视下椎间减压融合，微创下维持脊柱稳定，对腰椎结构破坏小，且术后恢复快[2]。本研究旨在探讨VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术对腰椎退行性疾病患者疼痛及血浆凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析柳州市工人医院2019年1月至2020年6月收治的80例腰椎退行性疾病患者的临床资料，根据术式差异分成A组和B组，各40例。A组患者中男性18例，女性22例；年龄45～80岁，平均（58.65±4.32）岁；疾病类型：腰椎滑脱10例，腰椎管狭窄20例，盘源性腰痛2例，椎间盘突出8例。B组患者中男性19例，女性21例；年龄45～78岁，平均（58.70±4.25）岁；疾病类型：腰椎滑脱11例，腰椎管狭窄20例，盘源性腰痛1例，椎间盘突出8例。两组患者一般资料（性别、年龄、疾病类型）经比较，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《临床骨科学》[3]中的相关诊断标准者；经腰椎平片或CT检查确诊者；临床资料完整者等。排除标准：伴有凝血功能障碍者；不耐受手术者；合并重要器官损伤者等。柳州市工人医院医学伦理委员会已经审核批准此研究。

1.2 方法 A组患者予以开放后路腰椎植骨融合术，取俯卧位，垫脊柱架，常规消毒铺巾，后正中线旁以病变棘间为中心纵行切口，长约8 cm，将切开组织分离至双侧椎板，定位后将椎弓根螺钉植入，摘除病变椎间盘髓核，同时咬除部分黄韧带，予以椎管和患侧神经根管减压，予以粘连神经根松解，用绞刀扩大病变椎间隙，去除上下椎板，将取出的骨质植入椎间融合器（PEEK），骨质填入病变椎间隙，将两根连接杆预弯后置入左右侧各椎弓根螺钉尾端开口中，拧入螺栓，术中再次经C臂透视明确固定位置，生理盐水冲洗伤口，明胶海绵填塞止血，放置引流管，缝合并敷贴覆盖切口。B组患者予以VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术，患者取俯卧位，垫脊柱架，常规消毒铺巾，植入椎弓根螺钉，对软组织开展逐层扩张，后经皮植入VISTA工作通道，连接VISTA内镜。髂后上嵴固定导航外置参考架，扫描导航数据后使用术中操作工具，标记病变椎间隙水平与脊柱后正中线。导航定位椎弓根中心线延长线和皮肤交点为穿刺点并标记；导航穿刺针监测下锤击植入椎弓根，位置合适后置入导丝并固定在手术切口外备用。结合导航检测下手术情况设计工作通道放置位置及角度并完成工作通道放置，纵向切开约3 cm，用VISTA工具逐级扩张，建立工作通道并固定。镜下松解小关节囊和附近软组织，显露关节面、椎弓根峡部。磨钻、骨刀、椎板咬骨钳顺序切除上下关节突及部分椎板，开放椎间孔与病变侧椎管，探查后于导航监测下进行椎管减压，扩大椎管与神经根管，松解硬膜神经根粘连。椎间孔内显露切除椎间盘，用绞刀扩大病变椎间隙，去除上下终板。将取出的骨质和骨块采取三明治形势充填PEEK，导航探测植骨窗位置适当后将骨质与骨块植入病变椎间隙，植入备好融合器。依据导丝逐级扩张后植入4枚椎弓根螺钉，拧入螺栓，再次扫描确定位置合理和椎管解压范围适当。生理盐水冲洗伤口，明胶海绵填塞止血，放置引流管，逐层缝合，敷贴覆盖伤口。两组患者均于术后随访6个月。

1.3 观察指标 ①围手术期指标。比较两组患者卧床时间、住院时间、术中出血量。②疼痛情况。用视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]对两组患者术前、术后2周、术后6个月疼痛情况进行评估，分值0～10分，分数越高，即疼痛越严重。③凝血功能。分别于术前、术后1 d抽取两组患者空腹状态下静脉血5 mL，抗凝处理后，以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血浆，经血液分析仪检测血浆PT、FIB、D-D 水平。

1.4 统计学方法 用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量资料用(±s)表示，采用t检验，多时间点计量资料用重复测量方差分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 B组患者卧床时间、住院时间均较A组缩短，术中出血量较A组减少，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

表1 两组患者围术期指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(mL) 卧床时间(d) 住院时间(d)A 组 40 130.60±50.15 5.05±1.02 10.02±3.20 B 组 40 40.28±20.02 3.02±0.49 6.04±3.01 t值 10.579 11.346 5.730 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS评分 与术前比，术后2周、术后6个月两组患者VAS评分均逐渐降低，且B组术后各时间点低于A组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(±s, 分)

表2 两组患者VAS评分比较(±s, 分)

注：与术前比，*P < 0.05；与术后2周比，#P < 0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术前 术后2周 术后6个月A 组 40 7.42±1.30 3.26±0.45* 2.74±0.42*#B 组 40 7.36±1.18 2.25±0.40* 1.80±0.36*#t值 0.216 10.610 10.747 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 凝血功能指标 术后1 d，两组患者APTT较术前延长，但B组短于A组；两组患者血浆D-D水平均高于术前，但B组低于A组；两组患者血浆FIB水平低于术前，但B组高于A组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者凝血功能指标比较(±s)

表3 两组患者凝血功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P<0.05。APTT：凝血酶原时间；FIB：纤维蛋白原；D-D：D-二聚体。

组别 例数APTT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d A 组 40 29.50±5.54 35.05±0.58* 4.26±0.82 3.02±0.18* 0.39±0.13 1.06±0.25*B 组 40 29.45±5.68 31.50±4.12* 4.30±0.75 3.96±0.15* 0.40±0.12 0.75±0.18*t值 0.040 5.396 0.228 25.373 0.357 6.364 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 讨论

腰椎退行性疾病是腰椎退化、老化的生理病理过程，任何机体活动均会使腰椎负担增加；同时在年龄增长、长期重体力劳动的影响下，腰椎老化的问题不断加重，进而引发腰腿痛和神经受损，严重影响患者的日常活动。以往治疗时多采取开放后路腰椎植骨融合术，但其会给患者腰部组织带来较大创伤，术中出血较多，影响患者术后恢复，且对脊柱稳定性破坏较大，术后恢复时间长[5-6]。

VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术是由肌间隙入路，通过逐步扩张工作通道，将组织撑开，同时于手术期间将工作通道固定于固定臂上，能防止术中剥离椎旁软组织，减轻手术拉钩过度牵拉肌肉引发的术后肌肉疼痛感。经内窥镜成像能实时监控术野的解剖结构，放大手术操作，达到直视和影像画面结合，使减压神经根、硬膜囊充分露出，降低手术创伤，进而有助于其术后恢复[7]。本研究中，B组患者卧床时间、住院时间均较A组缩短，术中出血量较A组减少；术后2周、术后6个月B组患者VAS评分均低于A组，提示和开放后路腰椎植骨融合术相比，予以腰椎退行性疾病患者VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术能减少其术中出血量，缩短术后卧床时间、住院时间，减轻患者疼痛，利于康复。

APTT、FIB、D-D是反映凝血功能的指标，当腰椎退行性疾病患者病情发作时，可造成患者机体内凝血功能异常，缩短APTT，增加FIB，降低D-D水平。VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，同时减少了常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，因此对凝血功能影响较小[8]。本研究中，术后1 d，两组患者APTT较术前延长，但B组短于A组；血浆FIB水平低于术前，但B组高于A组；血浆D-D水平均高于术前，但B组低于A组；提示予以腰椎退行性疾病患者VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术，对患者凝血功能的影响更小。

综上，和开放后路腰椎植骨融合术相比，VISTA通道下微创经椎间孔腰椎植骨融合术能减少腰椎退行性疾病患者术中出血量，缩短术后卧床时间、住院时间，减轻患者疼痛，且对患者凝血功能指标的影响更小。此外，本研究中仍存在一定的缺陷，例如选取的样本量较小，研究时间较短，同时未对两组进行深入的远期随访，还需未来进一步增加样本量，延长研究时间，深入分析两种术式对腰椎退行性疾病的远期疗效，更好地指导临床实践。