重症创伤患者早期死亡危险因素分析

邓淑萍，邱 红，王 斌，董 芳

武汉市第三医院重症医学科，武汉 430060

创伤是全球性的公共卫生问题[1]，损伤严重度评分(injury severity scale,ISS)是临床中评价创伤严重程度的标准，严重创伤是ISS≥16分的患者[2]。迄今为止创伤患者中严重多发伤患者的病死率居高不下,因此准确判断患者病情严重程度，科学评估预后效果，指导合理调整救治方案，有效提高患者生存率尤为重要。本研究回顾性分析2016年1月—2019年12月笔者医院ICU收治多发伤患者244例，探索重症创伤患者1 周内发生死亡的危险因素，以期为临床干预措施提供参考。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁;(2)因重症创伤入ICU接受治疗，住院时间≥48h；(3)ISS≥16分。排除标准：(1)并发恶性肿瘤疾病、自身免疫性疾病或急性创伤时为妊娠哺乳期妇女等；(2)创伤前已合并慢性贫血疾病、凝血功能障碍；(3)有酗酒史、脏器功能障碍史。

2 观察指标

收集所有患者一般资料(性别、年龄、致伤原因及部位)、伤后至入ICU时间，入院24h内血红蛋白(Hb)、血细胞比容(Hct)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)、血肌酐(SCr)、乳酸(Lac)、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)、B型脑钠肽(BNP)、降钙素原(PCT)、ISS、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，以及ICU住院时间及总住院时间,所有实验室指标采用入院24h内首次结果。

创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)诊断标准：APTT或PT延长50%，Fib<1g/L[3]。分析TIC对急性重症创伤患者发生死亡的评价。

3 统计学分析

结 果

1 患者基线指标比较

244例患者1周内全因病死率22.95%。两组间性别、年龄、致伤原因及部位、创伤后休克发生率比较差异无统计学意义。与存活组比较，死亡组更早入ICU、有更高的ISS和APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间更短，且有显著性差异。见表1。单因素结果分析显示，死亡组入院后24h内首次Hb、Hct、PLT均低于存活组，且差异有统计学意义；而Lac、PT、APTT、 D-D、Fib死亡组显著高于存活组。见表2。

表1 两组患者重症创伤患者基线指标比较

表2 两组患者入院24h内首次实验室指标比较

2 TIC对重症创伤患者发生死亡的评价

重症创伤患者中TIC发生率18.03%，死亡组发生TIC者显著高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 是否发生TIC对重症创伤患者发生死亡的评价(n)

3 Lac对重症创伤患者发生死亡的风险预测

以重症创伤患者的Lac指标为检验变量，是否发生死亡为状态变量绘制ROC曲线。见图1。结果显示，Lac对重症创伤患者发生死亡有预测价值(P<0.05)，AUC 0.810，根据约登指数确定Lac预测重症创伤患者死亡的最佳临界值3.7mmol/L，特异度92.6%，灵敏度64.8%，以临界值对所有创伤患者进行分层，两个Lac之间病死率差异有统计学意义。阳性预测值89.3%，阴性预测值64.9%。见表4。

表4 Lac对重症创伤患者发生死亡的评价(n)

图1 Lac值预测重症创伤患者死亡的ROC曲线分析(AUC:0.810,95%CI：0.806～0.914)

4 APACHE Ⅱ评分指标对重症创伤患者发生死亡的风险预测

以创伤患者的APACHE Ⅱ评分值为检验变量，是否发生死亡为状态变量绘制ROC曲线。见图2。结果显示，APACHEⅡ评分对重症创伤患者发生死亡有预测价值(P<0.05)，AUC 0.925。根据约登指数选取临界值，由此确定APACHEⅡ预测创伤患者死亡的最佳临界值25分，特异度94.7%，灵敏度82.1%。以临界值对重症创伤患者进行分层，比较两个APACHEⅡ水平病死率差异有统计学意义。阳性预测值82.1%，阴性预测值95.7%。见表5。

表5 APACHEⅡ水平对重症创伤患者发生死亡的评价(n)

图2 APACHEⅡ评分预测重症创伤患者死亡的ROC曲线分析(AUC:0.925,95%CI：0.857～0.993)

讨 论

严重创伤是世界卫生领域面临的重大难题，导致全球每年有580余万人死亡[4],重症创伤患者中，病死率更高。随着现代急救医学技术的发展，急诊外科、复苏、重症监护技术的进步，一定程度降低重症创伤患者病死率、致残率。但有文献报道其病死率仍高达25%左右[5]。本研究中重症创伤患者病死率22.95%。分析和研究重症创伤患者死亡危险因素对其治疗和预后具有重要的实际意义。本研究发现，死亡组TIC发生率显著高于存活组，血乳酸水平≥3.7mmol/L及APACHEⅡ评分≥25是急性重症创伤患者发生死亡的预测因素。

TIC是创伤后的一种多因素、多系统参与的时间敏感性原发性疾病，早期表现为出血或创伤诱发的高凝状态，随后伴随纤溶亢进，晚期血栓风险增加，呈现动态演变[3]。创伤严重时容易引发凝血功能障碍，加速死亡[6]，约30%的急重症患者伴有凝血功能障碍[7]。TIC主要是由于创伤导致组织激活凝血、抗凝途径、纤溶损伤所引起。重症创伤患者进入急诊室时凝血功能障碍发生率高达25%～35%，凝血功能障碍严重时，极易引发急性肺损伤、肾损伤、多个脏器功能衰竭，进而提高患者病死率，不利于预后康复。影响创伤性凝血病发展的因素主要涉及三个方面[8-9]：创伤相关因素，如创伤部位、性质和严重程度；环境和治疗因素，如低温、大量补液等；伤者自身因素，包括年龄、合并疾病及抗凝药物服用史等。本研究中，死亡组TIC发生率显著高于存活组。TIC是导致患者病死率增加的主要原因之一，早期诊断与治疗是成功救治的关键[10]。医师可通过其相关影响因素对患者展开预后治疗，减少患者TIC的发病率，提高患者存活率与ICU临床治愈率，从而减少死亡的发生。

Lac是机体低氧相关的产物，重症创伤患者Lac水平往往升高。由于患者需氧量增加及机体组织灌注不足导致Lac产生增加，同时Lac清除减少，其水平进一步升高，与治疗效果密切相关，因此也是多种危重症患者预后评估的重要指标[11]。早期Lac作为评估氧代谢和组织灌注的重要指标，其变化与创伤患者预后均有密切关系[12]。本研究显示，Lac对重症创伤患者发生死亡有预测价值，Lac预测急性重症创伤患者死亡的最佳临界值3.7mmol/L，特异度92.6%，灵敏度64.8%。以临界值对所有重症创伤患者进行分组，阳性预测值89.3%，阴性预测值64.9%。Choudhary等[13]及Raux等[14]对患者Lac水平进行分层研究时也发现，Lac水平升高时，病死率也随之增加。中轻度创伤患者中，Lac与病死率存在良好的线性关系；Lac 3.0～9.9mmol/L时，患者24h死亡风险接近50%。此外，Raux等[14]对1 075例轻度多发伤患者研究还发现，单纯Lac预测患者24h死亡的AUC 0.77，表明初始Lac水平作为创伤的独立危险因素可以较好地预测创伤患者的死亡风险。

APACHEⅡ评分属于危重患者病情评估中最广泛、权威的评价系统，APACHEⅡ为ICU患者评估疾病严重程度的经典指标，已有较相关研究[15-16]证实可其对判断预后的重大价值。本研究显示APACHEⅡ评分与重症创伤患者发生死亡相关。

综上所述，TIC、Lac水平及APACHEⅡ评分是重症创伤患者发生死亡的危险因素，与病死率存在一定相关性。本研究初步分析了TIC、Lac水平及APACHEⅡ评分对多发伤患者发生死亡的预测价值。通过对重症创伤患者进行凝血功能及Lac水平监测，尽早做疾病严重程度APACHEⅡ评分，及时发现TIC、组织低灌注和细胞低氧，对于评价组织细胞氧合，及早判断器官功能损害程度，发现死亡高风险患者，及时捕捉抢救时机，制定正确的抢救方案，从而改善患者预后具有非常重要的作用。上述指标临床应用简便，操作可行，值得推广。然而，创伤患者发生死亡是多因素疾病，机制比较复杂，仍有待更多的临床干预性研究。