浅析我国基本医疗保险经办机构能力建设

连德安

我国医疗保险可分为商业医疗保险和政府医疗保险，商业医疗保险覆盖率较低，而政府医疗保险据官方统计，参保人数达13.6亿人，整体覆盖率稳定在95%以上，涉及范围广，提供了绝大部分的医疗保障服务。政府医疗保险主要由医疗保险经办机构负责（以下简称医保经办机构），目前医保经办机构能力建设主要存在考核指标不合理、组织架构设置不完善、人力资源数量匮乏、信息化应用不足、服务理念落后等问题，加强医保经办机构能力建设应通过科学设置考核指标、整合人力资源、加强信息技术具体应用、建立科学管理制度、落实精细化管理理念等方式，以提高医保基金运行效用、增强广大参保群众的获得感，最大限度实现医保安定互助功能。

近年来，我国将医疗保险从人社、卫健部门剥离出来，单独成立医疗保障部门，相继出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》以及即将颁布的《医疗保障法》等法律法规，医保政策正朝着法制化、专业化、信息化、标准化的方向发展。基本医疗保险经办机构是医疗保险事业运行之载体，是由国家立法明确规定的专门负责筹集、运营、管理医疗保险基金和提供医疗保险经办服务的实体，其能力建设的好坏直接关系到医保制度绩效的高低。为此，学术界对医保经办机构治理进行了一些研究。郑秉文将医保经办机构定性为特殊的公益事业单位，认为应对其进行医保经办机构法人化治理； 杨燕绥等则认为医保经办机构不属于事业单位，是拥有定价权、预算权、购买权和签约权的具有第三方组织特征的“公益受托人”，应实行独立于行政管理部门的服务型治理；罗桂连认为应进行合同外包选择经办机构。笔者认为，不论对医保经办机构如何定位或采用何种的医保经办模式，提供医保服务的经办机构能力建设水平都是至关重要的；建立健全稳定的医保专业管理队伍，按照政府医疗保险的特点，构建让参保人员安心地享受医保服务，让人民满意，让政府放心的医保服务体系，是医保管理者需要孜孜不倦探讨的课题；只有不断提高和改进经办机构能力建设水平，才能适应新时代医疗保障发展需求，助力实施健康中国战略。

医保经办机构能力建设存在的问题

考核指标不合理

医保经办机构作为政府部门事业单位，虽然经办机构的竞争没有企业那么激烈，不追求经济效益，但医疗保险作为政府民生领域的重要组成部分，追求的社会效益应成为评价经办机构能力建设的重要衡量标准。通过调查发现，医保经办机构能力建设还是主要以传统管理模式为主，考核指标重视基金结余率、参保率、住院率、报销率、就诊率等一些硬性指标，缺少整体社会效益评价及基金支出的效用性分析等柔性指标。

组织架构设置不完善

医保经办机构组织架构及内设部门主要围绕事务性工作设置，缺少信息化帮助或信息化应用程度不高，导致工作人员日常忙于应付繁杂的事务性工作，怎样合理设置组织架构及部门岗位，依托信息化改造应用，使工作人員从事务性工作中解脱出来，将更多的精力应用到特殊群体、特殊事务中，解决个性化需求问题，也是医保经办机构能力建设需要思考与改进的地方。

人力资源数量匮乏

参保人员数量激增与经办机构人员不足的矛盾突出。根据人力资源和社会保障部建议，医保经办人员与受益人员人数之间的比例应不低于1：5000，而在实际工作中，医保经办人员数量远远不足。以笔者所在县为例，2020年全县城镇医保参保32.8万人，全县参保单位数为1532户，而全部工作人员（含派遣人员）只有25名，比例约为1：1.3万。显而易见，我县医保经办机构工作人员负荷比超标严重，其工作效率和服务质量等都将受影响。基层医保经办机构作为一个缩影，也反映出目前医保经办机构普通存在人力资源数量匮乏和能力建设不足。

服务理念有待提高

参保人员对服务要求的提高与经办机构服务理念及服务意识不足的矛盾。医保是一项民生工程，关系参保人员的切身利益，参保人员对医疗保险服务的关注度及期望值都在不断增高，个性化服务的需求不断增多，对服务高效便捷和管理的严密精细及效能建设的要求也越来越高。

医保经办机构能力建设方法及应用

科学设置考核指标

以转变医保经办机构能力建设考核指标为契机，注重医疗保障基金支出的效用评价及整体社会效益。医保经办机构有别于其他社保经办机构，其业务政策性强，时效性要求高，可谓“三分政策、七分管理”，涉及到广大参保人员的“生、老、病、死”， 当广大参保人员的健康受到疾病威胁时，首先想到的是怎样治疗，其次才考虑医疗保障待遇，基于此，医保经办机构应利用大数据统计分析各医疗机构的疾病治疗特长、费用情况、治愈效果等，按年或每半年向社会发布各医疗机构使用医保基金成效，形成就诊指南，供参保人员自愿选择，促进医疗机构医疗质量提高，最大的发挥医保基金使用效率；医保经办机构的工作人员应及时引导参保人员规范就医和获取医疗费报销及报销比例等情况，以此增加医疗市场的公开透明性。例如：由于医疗消费市场信息不对称，大部分参保患者不清楚各医疗机构的医疗水平及费用报销情况，看病时得不到精准的就诊信息，有时在一些医院做不必要治疗检查后，几经周转到专科医院治疗，增加了参保人员经济负担，也降低医保基金支出的效用性，同时也给一些非专业的医疗机构可乘之机。

加强信息技术在医保经办机构能力建设中的具体运用

加强信息技术在医保经办机构运用的前提是要重新规划经办机构的内部部门及岗位设置。在组织编制部门核定的职能框架内，应充分考虑社会发展需求、未来改革趋势、社会人群变化、人口流动特点、政策法规调整等因素。打破传统固有的科室设置，建立对内机构效能建设和对外服务能力建设两个架构，尽量减少事务性工作中人员的配备，通过与高新技术企业强强联手及政府部门之间数据有效共享，提出一系列信息化解决方案，根据现有医疗保障政策，制定系统化、标准化、自动化信息系统，优化资源配置，既能解决医保基金内控问题，又能减少医保经办机构工作人员工作量，从而提高工作效率，增强参保人员对医保服务的认同感。具体运用如下：