SAP信息系统闭环给药对用药安全的影响研究

宋娅琴 胡柳 徐冬萍 邹凯

用药安全是患者安全学科的重要内容。2017年3月，世界卫生组织（WHO）第二届全球患者安全部级峰会发布了全球患者安全挑战——用药安全（the global patient safety challenge on medication safety），并呼吁在5年内将药物相关错误发生率减半。但现今用药错误在医疗活动中仍然很普遍，在不同医疗机构中都有发生过用药错误事件。在全球范围内，与药物差错相关的成本估计每年高达420亿美元，占全球卫生总支出的近1%；仅在美国，用药错误每天造成至少1人死亡，每年伤及约130万人[1]。而现在很多医院已经借助信息化手段实现给药智能便捷化，通过人机标准核对、智能化提醒及知识库查阅功能，关注给药全过程，实现给药闭环管理，规范输液程序，确保护理安全；利于临床带教，便于给药护理质量评价，护理工作量量化及绩效考核[2]。我院于2016年1月正式使用SAP系统（systems applications and products in data processing）应用于临床医疗，并不断完善信息化构架，有效保障了住院患者的用药安全，现将情况总结如下。

1 原HIS（hospital information system）给药系统现状及存在问题

在HIS系统中，通常是医生下达医嘱，护士确认无误后系统生成医嘱，并通过HIS 发送发药单至中心药房，HIS自动将医嘱中药品名称、规格、剂量及给药时间等信息，经医院无线网络传送至中心药房。中心药房药师将药品按医嘱摆药，下送至病区。病区护士核对无误后进行口服药发放及静脉用药的配制输注。原HIS给药系统缺乏对操作人员的监管，没有记录相关人员信息，操作流程依靠纸质载体、手工签字记录等，无法保证药物医嘱的闭环管理[3]。

2 现SAP给药系统流程设计及做法

SAP是全球整体控制逻辑和整体系统最严谨的软件系统，稳定性最好，可以进行很好的事前控制。它是全球企业管理软件与解决方案的技术领袖，在各行各业中得到广泛应用，包括医疗卫生、医药、金融服务等。SAP系统为所有商业运作，护理和医疗流程提供一个集成的环境，所有模块都是完全集成在一起的，可以使用户实现真正的一次输入，全程共享。它包括传统意义上的HIS系统、医疗支持系统、办公自动化系统。SAP系统为住院和门急诊病患管理提供了完整的功能应用。并有多级信息权限控制，确保信息系统的各级保密要求。

SAP给药系统流程严格遵循规范化给药流程及“以患者为中心”进行流程设计：医生开药-药师审核-核对发药-配送至病区-护士核对给药（实时计费）-结束给药。见图1。

图1 SAP给药系统流程图

2.1 医生开药闭环

SAP系统中医生用自己的SAP密钥登入，进入开药界面后，可通过多种途径便捷录入药品：从模板导入药品明细，通过输入拼音首码搜索药品，或使用临床路径模板输入药品等。SAP系统会根据逻辑检查每个药品对应的处方权（我院对于抗生素药物分级管理及毒麻、二类精神药品实施处方权管控）。SAP系统会检查药品库存是否足够，如库存足够，系统会自带提示药品常用的剂量和方法，医生可进行下一步操作：编辑单次剂量、频率、流速、备注等。当医生最后确认保存时，SAP系统会再次进行合理用药检查（有无超剂量，给药途径，无对应药物过敏禁忌等），通过后方能保存医嘱。医嘱信息自动传至药房审核，形成开药闭环。

2.2 药房发药闭环

中心药房药师进入SAP系统中，提取需要摆药的护理单元或个人的药物医嘱进行审核，审核无误后打印“拣配清单”（HIS系统中的发药清单）进行摆药，核对医嘱后执行发药过账。在审核和发药过程中，系统会自动记录药师ID，形成发药闭环。

2.2.1 口服药品 口服药品会启动全自动单剂量药品摆药机自动摆药。摆药机会将患者同一时段一次服用的药品密封至同一个药袋内，药袋上打印有患者的姓名、出生年月日、科室、床号、病历号、计划服药时间、服用方法、长期/临时、以及袋内口服药的药名、规格、数量、药品扫描执行二维码。药剂师会二次复核，依照拣配清单对药品进行逐袋、逐个核对，核对无误后双人签字。口服药袋和拣配清单由药物配送人员下送至相关科室。

2.2.2 非口服药品 其他给药途径的药品如静脉用药、雾化用药、皮下用药等，由药师打印输液治疗卡，卡上打印患者的姓名、出生年月日、科室、床号、病历号、计划给药时间、频次、给药途径、长期/临时、过敏史，以及药品名、规格、剂量、流速、药品扫描执行二维码。药师依据之前打印的拣配清单按科室分患者进行摆药，双人复核无误后签字。药品、输液治疗卡、拣配清单一起由药物配送人员下送至相关科室。

2.3 护士复核

责任护士接收到中心药房发送的药品后，依据医嘱进行将患者口服药按时间段按床号分排放置于相应时间段移动护理车的药盒内。非口服药双人核对后按患者按时间段分格摆放于治疗台上。

2.4 执行给药闭环

2.4.1 SAP系统给药视图 （1）执行给药题图。责任护士在执行给药时，将待执行的药品分为<长期医嘱执行>、<长期滞留医嘱执行>、<临时医嘱执行>、<正在执行医嘱>这几个题图。长期医嘱执行：显示医嘱类型为长期医嘱，且仅显示当前时间前后2小时应该执行的长期给药医嘱；长期滞留医嘱执行：显示医嘱类型为长期医嘱，且仅显示当前时间-2小时之前应该执行的长期给药医嘱，长期医嘱超过2小时视为滞留；临时医嘱执行：显示医嘱类型为临时的给药事件；正在执行医嘱：显示医嘱状态为已给药“ADM”（Administered）给药医嘱，该视图专供护士执行结束和关闭医嘱。

（2）执行给药视图。所有执行给药视图均显示：a原因：用于记录抗生素使用原因，例如：预防用药、治疗用药、术中用药（术中用药由手术室护士执行）；b病床；c姓名/性别/年龄；d出生日期；e病患号；f过敏；g医嘱类型：分为长期医嘱、临时医嘱；h医嘱描述：药名、规格、剂量；i剂型；j给药方式；k皮试：显示皮试的结果，一般为阴性、免试，阳性时无法开出该药医嘱；l注释：医嘱特殊备注；m计划开始日期、时间：给药医嘱计划的用药时间；n事件编号：给药事件ID号；o优先级：是否为ST医嘱，当为ST医嘱时会显示红色；p医嘱编号：医嘱ID编号；q医嘱活动：会显示医嘱状态，例如：该医嘱在未来时间停止等；r当前流速、流速单位：正在执行的医嘱会显示当时执行的流速；s负责员工：开单医嘱员工SAP号；t状态：给药事件的状态。

2.4.2 SAP系统执行给药 （1）执行给药界面操作视图。有<给药><废弃><扫描腕带><输液卡打印>四个题图。

（2）常规扫描核查执行给药流程。扫描腕带是护士扫描执行给药的入口功能，在该程序中护士通过扫描条形码来执行给药，口服药扫描步骤为：病患手腕带→药袋条码→护士工牌→完成给药执行。输液扫描步骤为：病患手腕带→输液卡条码→护士工牌→进入给药执行确认界面。

如果为毒麻药品时需要由护士确认批次号。如给药方式为IV滴时，可选择IV滴计费次数，续瓶收费及静脉高营养收费。一个患者会同时进行多个输液泵治疗，每个输液泵的一日的总时长不能超过24 h，每组静脉泵入治疗会占用独立的静脉泵道，在治疗结束前别的药品不能复用此泵道否则会出现计费违规提示；勾选静脉高营养计费会增加一次静脉高营养治疗计费，输入续泵数量会加收续泵收费。给药执行保存后会按照下账规则进行下账；执行给药保存后会弹出对话框供护士选择执行给药时消耗的耗材，选择耗材及数量保存确认后耗材会创建对应的收费服务，并且下账记入耗材成本。

（3）执行给药和结束给药。执行给药和结束用药特指输液类的给药医嘱，这时给药事件的状态都是ADM（给药）状态，在这个状态时可对执行给药过程中的数据进行修改，但给药闭环的最后一个状态END时所有给药的数据将被关闭无法修改，口服药由系统自动END，输液需要护士手工确认关闭。在给药事件关闭后，若给药途径为静脉泵入时，系统会自动根据执行给药的开始时间和拔针的结束时间计算静脉泵的使用小时数并创建计费。静脉输液小时数计费是按天计费，每天晚上系统在后台会自动结算当日正在执行还未关闭的静脉泵入给药事件小时数，以结算当日静脉泵入的费用，护士在END关闭给药事件时只结算当日的静脉泵费用。

（4）非常规执行给药流程。如急救用药是先使用的科室基数用药，后补录医嘱，无法通过<扫描腕带>执行核查用药（扫描腕带执行口服药记录的当前时间，无法修改时间），可选择患者→<临时医嘱执行>→点击手工<给药>→修改时间→确认给药。由药房发药的给药事件，若医嘱未由本病区护士执行但要收取费用，可使用<废弃>功能可记录医嘱未执行，但费用已计费。

2.4.3 SAP系统执行给药闭环管控逻辑 （1）口服药袋扫描检查逻辑：先检查扫描的药袋条码是否与病患手腕带是同一个人，不是时报错“此药包不是该患者的药，禁止给药”；接着检查药袋中给药事件的计划给药时间是否在当前时间范围内，否则报错“此药包不是此时段的药包，请检查”；最后检查药袋条码对应的所有给药事件是否在待执行的视图中存在，将视图中不存在的给药事件报消息提示护士“xxx药品本次给药信息中没有，请仔细查对！事件号xxxx”。

（2）给药时间控制逻辑：护士给药时间不能早于医生开单时间，临时医嘱不能超过24小时，长期医嘱不能晚于医嘱停止时间，否则会报错：执行时间不在医嘱有效时间范围内。

（3）输液结束时间逻辑：根据医嘱的流速医嘱会自动计算结束输液的时间点，如果护士在计划输液结束时间之前点击<移除输液>功能强制结束，那么输液时间默认为当前系统时间，若结束输液的时间在计划结束时间之后则默认计划结束时间。若给药事件未结束拔针时直接关闭给药事件时，系统会报错。

（4）责任护士记录反馈逻辑：如扫描查检成功，则给药事件会在程序中显示为绿色，扫描护士工牌会完结此给药事件，并记录于护理记录单中。确认给药执行的护士：扫描时根据护士扫描的工牌自动带入，点击手工给药时会根据操作账号带出护士工号。执行关闭给药事件，同时记录修改给药事件状态的护士。结束输液也需要录入结束输液的护士ID，默认按照当前操作账号带出。执行的信息会反馈到医生工作站及医嘱单上，便于医生决定下一步治疗方案。

3 SAP给药系统的应用效果

3.1 确保用药5个正确

正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的途径和正确的时间。药师在系统药品字典中维护药品的剂量、给药频次、给药途径；单次、日最大剂量；医生开具处方时，药品用法用量自动生成，超剂量医嘱不能保存处方。自动化系统的建立改变了住院药房的手工调配模式，提升了发药速度，提高了工作效率和发药的准确率[4]。药师二次复核审方后打印输液卡或包药机自动生成二维码，护理人员扫描执行给药能起到双重核查患者身份信息、药物信息和医嘱信息匹配的作用。确保给药执行的5个正确。

3.2 管控用药权限及医生处方权限

SAP系统对于不属于本部门应用的药品，以及处方权药品管控：如麻醉、精神药品、重点管控品种药品，中药处方权限等，没有相应处方权限的医生，开出的相关医嘱无法保存。一方面严格落实医药执行相关制度，另一方面也规避了护士执行了非法医嘱的风险。

3.3 管控重复用药和不合理用药

SAP的用药管控，由以往的具体药品管控转向同类药理作用管控。同一种药品开了两次，或同一类药品开了两次，系统会提示：以下药品为同类药品，不能保存。对不合理用药，如单开氨基酸等高渗溶液，或单开粉针剂，未开相应溶媒的医嘱，系统均会提示：药品成分不允许单开，请核实。该医嘱无法保存。利用信息系统监测住院病区医嘱有助于医嘱审核工作效率和准确度的提高，实现病区全医嘱审核，有效降低临床中不合理用药医嘱的发生率[5]。也极大程度上从源头规避了护理人员因无法有效甄别医嘱的合理性，执行了错误医嘱风险的可能。

3.4 管控抗菌药物的使用

SAP系统实施围术期预防用药管理，抗菌药物分级管理，区域和处方权管理，以及用药安全管理。对于围术期非预防用药和使用时间，非处方权限人员和区域进行管控，对于用药是否需做皮试和过敏史进行管控。SAP系统从用药安全和合理性上有效管控抗菌药的使用，提高了监管的有效性，并进行抗菌药物同时联合使用筛查，将联合用药过多病例作为重点病例进行人工点评，判断用药合理性[6]。同时有效杜绝了无皮试或有过敏史却用药等严重用药事故的发生。

3.5 管控高警示药品使用

对于高警示药品，在医生开医嘱界面系统均会提示高警示药品，在护士的给药标签上也会有提示高危药品的警示标识。对于高警示药品会有单次给药剂量及给药途径的管控。如10%氯化钾注射液开10 mL静脉推注，系统会提示10%氯化钾注射液用法不能静脉推注。且单次最大用量为20 mL，有管控。对于门诊、出院带药均无法开具，而急诊限院内使用。SAP给药系统从源头管控防范错误处方的发生，做到让全员重视高警示药品，规范正确的使用高警示药品。

3.6 管控麻醉药品、一类精神药品使用

SAP给药系统从医生的麻醉处方权、药师调配权、处方书写规范性、处方信息与电子医嘱信息的一致性、处方号的管理、药品批号管理、处方编号管理进行管控。SAP系统中对于麻醉处方有详细登记，领用人、领用科室、发放人、起止号码、处方状态、领用时间都可以查询到。处方根据发药时间先后按日期自动编号：如2019-09-05-001。且每支毒麻药品均有二维码，医生在开具麻醉药品医嘱时，需输入患者身份证号和处方号。护士在执行给药时需进行扫描，毒麻药品消耗时需要双人确认批次，然后科室方能下账。SAP系统会记录使用患者病历号、姓名、性别、年龄、身份证号、处方号、药品名称、规格、发药数量及批号、开方医生、发药人、核对人、本次发药数量、科室基数及剩余数量、药房现有库存，做到系统全方面监管，对每个科室的麻醉药品批号和数量进行动态管控，严防因麻醉药品管控不严格，或执行不到位造成的不良事件。

3.7 药品不良反应及时反馈

如患者在使用药品过程中，或使用后出现相关不良反应，医务人员可以通过SAP系统及时进行药品不良反应上报，输入患者病案号可直接关联该患者所有相关信息，医务人员只用在模板内填写录入患者药品不良反应症状，药品批号等，能有效保证与病案信息的统一性，并能及时归档。便于后期全院药品不良反应事件的随时调阅、查询、统计、分析，可具体到患者和区域，指导临床合理用药，有效规避相关用药风险。

3.8 规范了护理给药行为

医嘱处理、用药配置、给药执行是给药过程的三个主要环节，据某研究结果显示给药执行环节发生的不良事件最多，占67.6%，提示临床给药过程中应注重每一环节[7]。信息化系统及电子设备的使用可减少用药错误，可显著降低护士在备药和患者身份识别方面的错误[8]。在SAP给药系统中，充分利用条码扫描设备、移动工作站和条形码腕带等辅助工具实现了给药的闭环管理，规范了护理的给药行为，极大提升了护士给药扫描率，有效保证了用药安全[3]。科室护士长可以通过查询本科室护理给药扫描行为的落实率，并具体到相关患者、药品、护理人员，来规范和督促护理人员正确给药。护理部每月进行护理给药行为的督导，提升科室护理给药的扫描核查率，来确保用药安全。在2016年应用SAP给药系统后，经过一年的系统完善，2016年用药不良事件30例较2015年的58例下降48.27%，2017年用药不良事件13例较2016年下降56.67%，有效管控了护理用药安全事件，防范了用药差错的发生。

4 讨论

据不完全统计，美国每年至少有150万人发生用药错误，导致每年增加3.5亿美元的住院费用，用药错误发生率大约1%，成为全球第8大死亡原因[9]。用药过程要做到闭环管理，从开具医嘱就开始进行把关，直到把药品医嘱执行到患者身上，在整个过程中信息系统都要进行科学的管理监督，从而保证用药的正确性及准确性[10]。建立以患者为中心的信息化给药流程，确实可以减轻护士的工作压力，减少流程核对，节约时间，简化工作环节，助推了患者给药安全[11]。构建适合我国国情的用药安全临床护理实践指南，对用药安全管理中的风险有效识别、评估、预警和控制，从而提高整个系统运行的安全性和应对的有效性是未来提升安全用药研究方向[12]。

综上所述，有效采用先进的医院信息给药管理，并不断优化医院信息化给药流程，从医嘱规范、药方审核、护理执行进行全程信息化管控，并全程可追溯的闭环管理，能全面保障患者用药安全。当然，我院SAP信息给药系统在最初推行过程中，因前馈控制管理过强，对控制的范围、程度和频度存在过度的风险，导致了医疗人力和物力资源的一定程度上的浪费[12]。但后期不断优化SAP信息化给药流程，加强了人机交互功能，增加各级查询和追踪功能，有效进行质量管控，落实了“以患者为中心”的医疗护理服务机制，保障了住院患者用药安全，值得应用与推广。