HCY、FDP、D-Dimer与PLT聚集功能联合检测在AMI早期临床诊断的应用

陈金图 刘禹 吴聪莲 许冠群

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上较为常见的一种急性缺血性心肌病，主要是由于各种原因引起的冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板黏附、聚集和释放激活凝血系统导致血管部分或完全闭塞所致，血栓形成，从而导致心肌缺血性坏死，是严重危害人类健康的急症之一[1]。该病病情急骤、来势凶险、可以发生多种并发症，死亡率极高，预后不良，早期诊断和早期治疗是降低该病死亡率的关键[1-2]。近些年来，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）作为心脑血管疾病诊断的独立危险因子受到临床越来越广范的关注。HCY浓度与脑血管病的风险程度与并发症呈正相关，可以作为预测心脑血管疾病发生和发展的一项重要临床指标[3-4]。血小板的活化和聚集是动脉粥样硬化和血栓形成的始动因素和发生发展的关键环节，同时激活了纤溶系统，生成纤溶酶，从而血中出现纤维蛋白原的降解产物及交联纤维蛋白的降解产物，血液中纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）和D-二聚体（D-Dimer）相应也升高。本研究联合检测HCY、FDP、D-Dimer、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）诱导血小板最大聚集率，以期探讨其在AMI早期诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 收集2016年11月—2018年11月上海交通大学医学院附属瑞金医院诊断的急性心肌梗死患者共80例，其中男性50例，女性30例，年龄29～86岁，平均年龄（63.95±7.25）岁，采用随机抽取的方法选取同期健康体检中心体检的健康人80例作为对照组，男性46例，女性34例。年龄30～80岁，平均年龄（60.78±8.03）岁。两组对象年龄、性别等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。研究前均与患者和相关受试对象签订知情同意书。本研究经瑞金医院伦理委员会批准[（2019）临伦审第（54）号]。

1.1.2 诊断和排除标准 AMI诊断：依照欧洲心脏病学会（ESC）发布的第4版心肌梗死全球统一定义[5]，入选者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》相关标准，所有患者入院后根据病史、临床表现、实验室、心电图、超声心动图以及冠状动脉造影等一系列检查进行确诊。排除标准：所有人员均排除陈旧性心肌梗死，先天性或风湿性的心脏病、慢性感染性疾病以及全身性免疫性疾病等干扰。

1.2 试剂和仪器

1.2.1 仪器 HCY检测仪器为美国贝克曼公司AU5800全自动生化流水线。FDP、D-Dimer检测仪器为日本希森美康CS5100全自动凝血分析仪。ADP诱导的血小板聚集率检测仪器为美国Helena Laboratories Platelet Aggregation AggRAM分析仪。

1.2.2 主要试剂 HCY检测试剂为杭州中翰泰医疗器械有限公司试剂，D-Dimer检测试剂为SIMENS试剂，FDP检测试剂为BLOLINKS公司，ADP诱导血小板最大聚集率为Helena Laboratory公司配套试剂（4 μmol/L）。

1.3 方法

1.3.1 HCY检测 采用酶循环法检测AMI患者和健康体检患者的血清HCY水平。清晨采血5 mL，所有检测样本经3 000 r/min离心10 min取血清，用贝克曼公司AU5800全自动生化流水线进行检测。

1.3.2 FDP、D-Dimer测定 采用乳胶凝集法检测AMI患者的血浆FDP、D-Dimer水平，所有患者来院确诊后取静脉血3 mL，所有检测样本经3 000 r/min离心10 min取血浆，用全自动凝血分析仪进行检测。

1.3.3 ADP诱导的血小板聚集率检测 采用浊度法检测AMI患者和健康体检患者的血浆ADP诱导的血小板最大聚集率，所有患者来院确诊后取静脉血3 mL，所有检测样本经800 r/min离心5 min取乏血小板血浆，用血小板分析仪进行检测。

1.4 计算公式

灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组间HCY、FDP、D-Dimer及ADP诱导的血小板聚集率结果比较

AMI患者的HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导的血小板聚集率等指标水平均高于健康对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果详见表1。

表1 两组HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率水平对比（ ±s）

表1 两组HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率水平对比（ ±s）

组别 HCY（µmol/L） FDP（mg/L） D-Dimer（mg/L） ADP聚集率（%）AMI组（n=80） 18.16±7.16 7.54±3.86 1.89±0.82 84.08±5.27健康对照组（n=80） 8.27±3.68 2.32±1.71 0.55±0.32 72.85±8.37 t值 10.988 6.235 6.017 10.155 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率单独检测及联合检测诊断AMI的灵敏度与特异性比较

HCY、FDP、D-Dimer及ADP诱导血小板最大聚集率联合检测时的灵敏度和特异性分别为91.80%、96.72%，远远高于单独检测时的灵敏度和特异性，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果详见表2。

表2 单项与联合检测诊断AMI的灵敏度和特异性比较（%）

2.3 ROC曲线评价HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导的血小板聚集率及联合检测在AMI中的诊断价值

ROC曲线分析发现，HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导的血小板聚集率诊断AMI的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.934 8、0.822 0、0.811 7、和0.898 1，4项指标联合检测诊断AMI的AUC为0.982 0，详见图1。对于HCY最佳的阈值是15.400 μmol/L，此时它的灵敏度是为83.6%，特异性为93.4%；对于FDP最佳的阈值是5.75 mg/L，此时的灵敏度是为63.9%，特异性为91.8%；对于D-Dimer最佳的阈值是1.005 mg/L，此时灵敏度为62.3%，特异性为90.1%；ADP诱导血小板最大聚集率最佳阈值为79.950%，此时灵敏度为83.6%，特异性为85.2%。

图1 HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率及4项指标联合检测的ROC曲线

3 讨论

急性心肌梗死是内科常见的危急重症，该病病情急骤、来势凶险、可以发生多种并发症，死亡率极高，预后不良，早期诊断和早期治疗是降低该病死亡率的关键。因此，寻找敏感的生物学指指标，对提高AMI的实验室诊断具有重要作用。

同型半胱氨酸是人体内一种含硫的氨基酸物质，是蛋氨酸和产胱氨酸代谢过程中的重要中间产物，其本身并不参与蛋白质的合成。近年来国内外研究发现，血液中同型半胱氨酸含量升高作为动脉粥样硬化发生的一个独立危险因子，与心肌梗死的发生率与死亡率升高有关，与AMI的严重程度正相关。研究表明，HCY损害血管内皮且诱导血小板聚集，加速加重动脉粥样硬化和血栓形成[6]，进而增加AMI的发生风险[7]。

纤维蛋白原降解产物是一组来自纤溶降解的纤维蛋白（原）的片段，间接反映了人体纤溶酶的活性[8]。冠状动脉血栓形成过程中，由于冠状动脉粥样硬化病变，血流变慢，斑块破裂，血小板被激活等一系列过程及复杂的血流动力学之间的相互作用，同时激活了纤溶系统，引起纤维蛋白降解，从而血中出现纤维蛋白原的降解产物[9]。D-二聚体是由于纤维蛋白原在凝血酶作用下转变成纤维蛋白单体，在活化因子XIII作用下进一步形成交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是一个特异的纤溶标志物[10]。机体血管内有活化血栓的形成且有伴随纤维蛋白溶解的产生，血浆中的纤维蛋白产物也会升高，纤维蛋白降解产物和D-二聚体都会相继升高。因此，急性心肌梗死患者血清中FDP和D-二聚体会有不同程度的升高[11]。

血小板聚集是血小板参与一期止血的重要环节，同时也是血栓形成的关键环节[12]。在病理情况下，血小板在外源性或内源性刺激物的作用下被激活，影响血液流动，引起血栓形成，导致栓塞或缺血，因此测定血小板聚集功能有助于诊断血栓性疾病、易栓症和监测抗血小板药物治疗。同样的，血小板的活化和聚集是动脉粥样硬化和血栓形成的始动因素和发生发展的关键环节，而后两者是急性心肌梗死的重要病理基础[13]。ADP是诱导血小板活化和聚集的关键物质。

心肌梗死是血液高凝状态、血小板被激活、血栓形成、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统综合作用的结果。国内外虽有HCY、FDP、D-Dimer、血小板聚集率与急性心肌梗死的相关性研究，但联合检测对AMI的早期诊断价值尚未见报道。本研究结果显示，AMI组患者HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率水平均高于健康对照组，表明HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率四项检测指标对于AMI诊断具有一定的预测与诊疗价值。单项指标中，以HCY的诊断AUC、灵敏度和特异性最高。同时本研究表明，HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率4项指标联合检测诊断AMI的特异性和敏感性可达91.80%和96.72%，高于各项目的独立检测，差异具有统计学意义，表明联合检测对AMI的早期诊断尤其是高危人群的筛查具有重要的临床价值。

综上所述，急性心肌梗死患者血清中HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率等指标虽有较高水平的表达，但是单独检测某个项目对于诊断AMI的价值较低，联合检测HCY、FDP、D-Dimer、ADP诱导血小板最大聚集率对急性心肌梗死的早期诊断具有重要的价值。