论病案首页信息对医疗统计工作的影响

2021-10-23 05:04祝娟湖北民族大学附属民大医院
环球市场 2021年28期
关键词:病案出院医疗

祝娟 湖北民族大学附属民大医院

病案首页信息对于医院医疗统计工作的开展来说极为重要,是我国病案统计和科研活动的原始资料,也是我国在进行医疗卫生管理时最客观的证据。病案首页是病案管理工作中信息最集中、最重要的核心部分。尤其是在我国近年来医疗信息系统 HIS开发和利用质量不断提高的背景下,大部分医院在工作中数据的收集和传输都已经完全由信息系统进行处理,随之而来的就是病案编码工作和统计工作的整体模式的巨大变化,一系列的数据都由统计软件直接进行处理,而为了保障统计数据能够准确及时的进行和开展,工作人员需要保障病案信息的整体质量和准确性。

近年来临床研究中发现,在所有的病案首页中,大约有20%的不规范是出现了漏项或者缺项的情况,其次为字迹潦草或者具有涂改的现象,占比大约为10%左右,工作人员需要了解病案信息管理时存在的问题,分析其对医疗统计工作产生的影响,借此保障我国现代化的病案,信息管理工作的整体质量。

国家卫健委接连在全国启动二、三级公立医院绩效考核的工作,纳入考核的医院要求上传前三年的病案首页,上传的首页作为医院评审和考核的依据,所以首页数据的质量更为重要了。

一、对疗效质量指标产生的影响

在进行临床治疗时,有部分医务人员片面的追求治愈率,因此在进行数据统计时,有可能会将本来属于好转的疗效放入治愈的栏目中,或者把临床症状、体征的暂时消失,作为治愈的判断标准,并没有考虑最终的实验室检查结果等。除此之外,对于医院来说,未愈率也是一项十分重要的数据,而医务人员为了降低医院的未愈率,往往会将由于其他原因出院或者判断为不能治愈的患者列入到其他的栏目,导致最终的判断指标受到影响。

死亡率对于医院的管理来说也至关重要,DRGs进行医疗机构绩效评价时一般采用“低风险组死亡率”来反映医疗质量,首页填写错误诊断及编码、遗漏诊断及编码可造成分组错误,造成病人落入低风险死亡组,影响整个医院的低风险死亡数据。

危重病人抢救成功率是体现医院治疗水平的一项重要指标,统计人员在进行数据统计时,都是由病案首页中医生填写的数据采集计算得出的。首先通过医嘱中告病重告病危的患者作为整体数据,再通过医生首页填写中的抢救次数和成功次数来计算。医生在填写过程中有时会漏填抢救次数,比如患者在病重病危期间,经过了多次抢救,最后存活或者死亡,医生可能只填写抢救1次成功1次或者抢救1次成功0次,人为的降低了医院危重患者的抢救次数和抢救成功率。

病案首页信息中的疗效质量指标,如果没有按照要求进行填写,就会影响数据统计工作,导致最终的病案管理以及医院的疗效评估受到影响。

二、对诊断质量指标产生的影响

门诊和入院诊断标准在进行统计时,包含的内容有两个方面,首先指的是出院的患者在入院和出院时的诊断标准的差异。其次则是指一些需要确诊的疾病需要患者在入院后经过一段时间的观察和分析,才能确认,而对于一部分一目了然的疾病,例如患者由于创伤出现骨折或者烧伤时,这类状况就不应该被列入其中。在进行诊断时,一般情况下需要根据患者的主要诊断和对比诊断来进行判断,只有符合诊断标准,才能将患者的最终数据进行记录,如果在检查过程中出现了疑似或者不确定的状况,则不应当将其录入到患者的疾病确诊结果中,在对患者进行记录时,工作人员需要按照要求对最终的诊断结果和患者的治疗结果进行记录。尤其是记录患者的病情状况时,需要做出相应的判断,并按照最终的准确值做出相应的记录,以保障后续的疾病统计工作能够更为顺利的开展。图1就是最常见的病案首页。

图1 住院病案首页图

而在对患者的确诊日期进行记录时,工作人员也需要做出相应的判别。由于不同的疾病在作出诊断时,其时间有所差异,有部分患者的数据一目了然,又有一部分患者在入院后需要按照要求进行鉴别后才能明确,故而在进行日期的记录时,就需要根据患者的最终确诊时间和开始治疗时间来做出相应的判断。目前有许多医务人员在进行记录时,可能会选择较早的日期作为患者的确诊时间,而这类问题对于统计人员在进行数据的统计时,可能会导致医疗活动的统计和后续调查工作的开展受到影响,因此在录入病案首页信息时,编码人员需要注意修正。

临床诊断与病理诊断的符合率,在临床上主要是由临床医师填写病历,活体组织送检单需要填写临床诊断与病理诊断结果的对比,其中不仅仅是对确诊率的统计,还包括对临床医师误诊率的统计。目前这一指标在进行采集时,主要是以病理科登记簿记载的送检诊断和病理结果进行对比和统计。

病案首页在进行填写时所列出的临床诊断与病理诊断需要与最终的出院诊断相对比,诊断往往会以病理诊断作为基础,所以在进行实际的临床判断时,需要根据不同情况并结合说明中所列出的诊断标准作出相应的判断,例如活检或者细胞学检查以及申请单的对比,死亡患者需要接受尸检和出院诊断进行对比,以保障最终的诊断结果。

三、与手术有关的其他质量指标

病案首页统计中住院患者手术次数以及患者的切口和愈合等方面的内容,是对医院医疗服务能力的评价,也是对手术科室工作量和工作质量进行评估的重要指标。而病案首页填写说明中,目前大多数医院都没有设置相应的规范,所以在进行统计时,整体来说存在一定的问题。例如手术次数在进行统计时,按照实际手术次数进行统计,对于同一次手术做了两个或两个以上的手术操作时需要按照一次手术进行统计。但在实际工作中,需要工作人员根据全部的手术操作编码报表进行处理。一般情况下来说为了保障手术指标的统计质量,工作人员需要对最终的结果作出评估,对于进行了多次手术操作的患者进行相应的统计,以保障手术统计的准确性。

切口与愈合是统计工作中较为重要的一项内容,一般情况下来说,工作人员在进行统计时,往往只统计一期手术完成缝合的切口。在手术完成后对患者进行的切开引流或者部分缝合的操作则不进行统计,例如临床上较为常见的扁桃体切除术和人工流产等手术。在研究中一般情况下,对未拆线自动出院或者死亡无法进行观察的患者则不对其进行相应的统计。

手术并发症统计是手术指标统计的一项重要内容,手术并发症统计所指的是手术中以及手术后导致患者出现的并发症。而较为特殊的是:切口感染、组织器官损伤以及出血等这些早期并发症,一般情况下只不过是病案首页出院诊断中的其他诊断类型,一般情况下,不将这类并发症作为特殊的手术并发症进行统计,而坏死或者神经麻痹等晚期手术并发症,是患者的二次住院原因,故而在进行统计是需要将这类数据作为手术并发症进行统计。其中较为特殊的是产科的并发症,主要并发症或伴随疾病是产科的主要诊断,故而需要对患者进行相应的统计,以保障最终的结果。

四、对DRGs疾病诊断分组的影响

随着DGRs正在全国不断推广和应用,对医院病案首页提出了更严格的要求。DRGs(Diagnosis Related Groups)疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组(DRG组)进行管理的体系。DRGs 绩效评价的数据来源于出院患者病案首页,提高医师填写首页的正确率、完整率尤为重要。疾病落入哪个MDC组,再通过治疗方式分入不同的ADRGs组,并结合患者年龄、性别、有无合并症和伴随病、有无严重合并症和伴随病等其他因素,最终将所有病例分为不同的DRGs组。从而会影响医院的总权重、CMI值,RW值等统计指标,最终影响医院的整体排名。

五、总结

病案首页信息是医院开展管理工作中各项医疗单项指标或综合指标的原始数据资源,工作人员在进行现代化的病案首页信息分析利用时,可以与医院信息管理系统进行融合,统计人员需要实时对病案首页的有关数据进行监控,了解数据管理过程中存在的问题,并及时进行反馈和改进,对于其中的统计数据进行逻辑审核和质量审核,对其进行科学的分析,才能保障数据的准确和完整,保障我国现代化医疗信息数据建设的持续性改进,使我国未来的医疗数据统计工作能够更为顺利的开展。

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