重复经颅磁刺激对产后抑郁症的临床疗效及对5-羟色胺水平的影响

武玉龙，刘春文

（1青岛大学医学部，山东 青岛；2青岛大学基础医学院，山东 青岛）

0 引言

产后抑郁是产妇在分娩后并发的一种精神疾病，主要表现为产妇心情沮丧、生活态度消极、与丈夫关系不和谐甚至有虐婴倾向[1]。目前临床上对产后抑郁的治疗方式主要有药物治疗和非药物治疗两种方式。药物治疗有一定的临床疗效，但药物依赖以及药物成分通过乳汁分泌后会对婴儿造成一定的不良影响等方面的问题导致患者的依从性下降，因此限制了其临床应用。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为物理治疗方法的一种，具有无创性、便于操作、副作用小的优点，患者依从性较好，已越来越多地应用于产后抑郁的治疗。因此，设立本研究，通过对比观察rTMS及药物治疗在产后抑郁症患者中的临床疗效、不良反应及对5-羟色胺（5-HT）水平的影响，探讨rTMS治疗产后抑郁症患者的安全性、有效性，并初步探讨其作用机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2018年12月至2019年12月在临沂市中心医院就诊的60例产后抑郁症患者，按照随机数字表法分为实验组30例，平均年龄（35.22±8.50）岁，对照组30例，平均年龄（34.87±7.91）岁。纳入标准：（1）按照国际精神疾病分类与诊断标准第10版（ICD-10）抑郁症的诊断标准进行筛选，HAMD17项评分≥18分；（2）抑郁症首次发病于分娩4周内；（3）入组前未行抗抑郁治疗。排除标准：（1）既往有神经系统疾病、脑部外伤史者；（2）先天性精神异常；（3）伴有其他系统严重疾患。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

实验组给予rTMS治疗。对照组给予氟西汀（每日20mg）（山东力诺制药有限公司，国药准字H20123161,20mg/片）抗抑郁治疗。rTMS治疗方法：患者取端坐位，调整线圈支撑臂至线圈正对患者左前额叶背外侧皮质，rTMS条件为5Hz、120%rMT、50脉冲/序列、25序列/d、序列间隔20s，连续治疗4周(每周5d)。

1.2.2 疗效评定

汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评分：大部分选项采用0-4分计分法，分别为无、轻度、中度、重度及很重度，少数项目的评分采用为0-2分评分法，分别为无、轻-中度、重度。抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）评分：分别对20个条目进行评分后相加得到总评分。临床疗效总评量表（clinical global impression，CGI）评分：分为病情严重程度（severity of ill，SI）、疗 效 总 评（global impression，GI）和 疗 效 指数（efficacy index，EI）。前两者采用0-7分的8级记分法。EI分4级，分别为无变化、恶化、有效及显效。

1.2.3 5-HT水平测定

两组患者分别于治疗前、治疗后8周抽取清晨空腹肘静脉血4 ml，1500r/min离心后分离血浆。采用高压液相色谱检测法（日本岛津LC-6A高效液相色谱仪）检测5-HT水平。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料，以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐性的两组间的比较采用t检验，同组之间治疗前后之间均数的比较采用配对t检验，多组间均数的比较采用单因素方差分析，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分的比较

实验组治疗后4周、治疗后8周HAMD评分、SDS评分与治疗前相比，均明显下降，且治疗后8周进一步下降（P＜0.05）；治疗后8周与治疗后4周CGI评分相比，SI、GI均明显下降，EI明显提高（P＜0.05）（详见表1）。

表1 实验组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分比较（±s）

表1 实验组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分比较（±s）

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2.2 对照组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分之间的比较

对照组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（详见表2）。

表2 对照组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分比较（±s）

表2 对照组治疗前后HAMD评分、SDS评分、CGI评分比较（±s）

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2.3 两组治疗后5-HT水平的变化

实验组治疗后8周5-HT水平与治疗前相比明显升高（P＜0.05），而对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）（详见表3）。

表3 两组治疗后5-HT水平的变化（±s）

2.4 不良反应

实验组治疗过程中共有2例患者出现轻微头痛；对照组发生头晕、头痛3例，腹胀、消化不良3例，失眠6例，不良反应的发生率明显高于实验组（40.0%vs6.7%，χ2=9.317，P=0.002）。

3 讨论

产后抑郁无论对产妇本身还是对其子代、家庭、社会均会具有严重的危害，其高发生率逐渐受到社会的关注，相关研究显示，约有50%-80%的产妇在分娩后会出现轻微的抑郁症状，而约有0.1%-0.2%的产妇会发展成为严重的产后抑郁症[2]。rTMS具有无创、临床操作方便的优势，在临床上越来越多地应用于产后抑郁的治疗，但目前临床上的报道大多为与药物治疗或心理治疗的联合治疗方案，单独用于产后抑郁症的治疗临床研究尚少。

本研究结果显示，实验组经rTMS治疗后4周、治疗后8周HAMD评分、SDS评分与治疗前相比，均明显下降，且治疗后8周进一步下降，提示rTMS治疗后产后抑郁患者的抑郁状态明显改善。一项关于帕罗西汀联合rTMS在产后抑郁症患者中疗效的临床研究，结果显示联合治疗显著改善了产后抑郁症患者的认知功能和生活质量[3]。本研究结果同时显示实验组rTMS治疗后8周与治疗后4周相比，SI、GI均明显下降，EI明显提高，提示rTMS治疗产后抑郁症有疗效显著，明显改善患者的生活质量，且其疗效有一定的时间依赖性[4,5]。实验组rTMS治疗后5-HT的水平明显升高，而对照组差异无统计学意义，该结果提示rTMS可在短期内对5-HT的水平产生明显的变化，而氟西汀治疗后受限于患者的用药依从性及心理认知等情况的变化，短期内对5-HT的水平未产生明显影响，说明rTMS对产后抑郁症的改善在某种程度上依赖于5-HT分泌水平的动态改变，提高血清5-HT的水平可能是rTMS治疗抑郁症的作用机制[6]。关于rTMS治疗产后抑郁的可能作用机制主要有：（1）提高血清5-HT的水平；（2）阻止海马神经元受损,增加尼氏小体的数目；（3）提高体内皮质醇和雌激素水平；（4）改善脑血流以及代谢的异常[7,8]。本研究结果显示rTMS治疗后5-HT的水平明显升高。与既往的电刺激疗法相比较, rTMS刺激更容易到达颅脑深部, 而且不良反应较少,因此患者的依从性更高[9-11]。

综上所述，rTMS在治疗产后抑郁症方面临床疗效显著，不良反应少，值得在产后抑郁症患者中进一步推广应用，但其具体作用机制及患者的随访观察有待进一步研究[12]。