眉弓间带蒂肌皮瓣治疗鼻外侧肿瘤术后皮肤缺损1 例

张振全

（北海合浦县人民医院，广西 北海，536100）

近些年来，我国居民生活水平提升及医疗技术进步，人们对美观追求意识上升，对美观愿望愈来愈强烈。人体具体美观部位体现之一为头面部，但因特殊解剖学部位及功能重要性，美观观念上强调对称与和谐，美观、形态及其功能对个人外观及心理影响较大[1]。日常生活中，因各类皮肤疾病或外伤会损伤头面部软组织并引起缺损，当修复效果不理想会遗留明显瘢痕，对特殊患者而言，瘢痕后期会形成瘢痕增生等并影响到外观形态，瘢痕挛缩严重会引起局部结构变形，影响正常功能形态。目前头面部疾患治疗上首选为手术，但实施难度较大，如何最大限度保留功能及外观，减轻手术瘢痕尤为重要[2]。对临床外科医师而言，对创面缺损处理上需评估创面部位、缺损大小及深度和重要结构暴露程度，并制定出合理、个性化修复方案，降低术区瘢痕发生率[3]。对修复可遵循以下原则：形态和功能、技术和原则融合一体，获得功能、美观、平衡、均匀及对称和协调。目前日常修复创面缺损方法包括直接缝合、皮片移植修复及局部皮瓣转移修复等[4]。实际需依据患者自身情况选择合适修复方法，促使创面最大程度恢复功能及外观。文章就回顾性分析2020 年6 月收入1 例鼻外侧肿瘤术后皮肤缺损患者一般资料及诊疗情况，现报道如下。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料

患者，男，65 岁，因“发现鼻外侧肿物15 年余，皮肤溃烂并渗出1 月”于2020 年6 月15 日9:25 分来我院就诊，患者主诉：15 年余前在无明显诱因下发现右侧鼻外侧有一黄豆大黑色肿物，表面光滑，无疼痛、瘙痒；无畏寒、发热，无头晕、头痛及恶心、呕吐等不适。病后一直未作特殊处理，今觉肿物增大明显；并1 月前出现皮肤溃烂并伸出。现为进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟"鼻旁肿物"收住我科。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。查体：生命征平稳；精神可，对答切题。一般情况可；心肺腹未见明显异常。四肢活动可；病理反射未引出，生理反射存在。专科情况：双侧鼻腔粘膜无充血，鼻道无分泌物，右侧鼻旁近下睑内呲处可见一溃烂肿物，大小约3.0CM×2.0CM，边清，表面欠光滑，局部粗糙，表面坏死组织附着，有少许渗出。辅助检查：门诊病理活检提示皮肤基底细胞癌。诊断：右鼻旁皮肤基底细胞癌。

1.2 方法

患者入院后完善各项检查并接受对症护理，择期开展手术治疗，术前、术后予以头孢呋辛预防感染。插管全身麻醉，麻醉成功后，查：右侧鼻旁近下睑内呲处可见一溃烂肿物，大小约3.0CM*2.0CM，边清，表面欠光滑，局部粗糙，表面坏死组织附着，有少许渗出。常规消毒，铺巾。在肿瘤边缘外0.3-0.5 cm 处切除肿瘤，对切除组织作标记后做术中冰冻切片,在其3、6、9、12 点方向及基底处取材做组织病理检查，明确肿瘤边缘，重复至肿瘤完全切除。切除肿瘤后用生理盐水清洗伤口。更换手套、器械，于眉弓间取合适带蒂皮瓣，转移覆盖原肿瘤切除缺损皮肤上。留置引流胶片1 条，间断缝合术口，无菌敷料加压包扎。术后换药，7～9 d 后拆线

图1

图2

图3

图4

图5

2 结果

术后患者采取局部联合皮瓣修复鼻部较大缺损位置，术后皮瓣成活，切口I 期愈合，未见皮瓣瘀血、坏死或表皮坏死，眼部正常功能不受影响。术后随访6～12 个月，术后皮瓣肤色、质地及柔软度与周围一致，切口瘢痕恢复良好，外观正常，患者整体满意度高，肿瘤未见复发。

3 讨论

3.1 鼻肿瘤手术皮瓣修复部位选择

非黑色素瘤皮肤癌治疗主要方式为手术切除，干净切缘作为肿瘤局部根治、防范疾病复发基本原则。鼻作为基底细胞癌在面部好发部位，当外科切除原发病后对鼻缺损修复过程中遵循外形的美学重建与维持鼻正常生理功能[5]。肿瘤鼻缺损修复需建立在无瘤切缘基础上，当切除完整鼻亚单位，原本有限正常组织会形成额外损伤。鼻立体构造特殊、皮肤质地缺乏弹性且组织量受限，尤其为鼻下1/3，鼻亚单位排列紧凑，当完成切除鼻亚单位后进一步修复缺损，意味着直接放弃有限正常组织，增加鼻重建难度。同时，当开展鼻缺损修复手术后瘢痕形成，患者接受程度高，因此需考虑整体重建效果，其次为术后瘢痕[6]。为此，对切除鼻部肿瘤过程中以保留健康组织为依据，以邻近皮瓣转移作为直接修复缺损。修复过程中需注意以下几点：伴随着年龄增长则面部皮肤逐渐松弛，促使中老年患者面部皮肤组织量充足。其次，非黑色素瘤皮肤癌以中老年患者多见，常常合并其他慢性疾病，需避免复杂、分期重建所致并发症增加风险。后期比缺损修复中美观性可采取前额、鼻唇沟、面颊等邻近位置皮瓣进行修复，促使重建鼻在皮肤质地、颜色及厚度等方面与正常组织差异性较小。

3.2 修复皮瓣选择

（1）双叶瓣：目前被用于小缺损修复中，多见于0.5～1.5cm缺损，包括完整鼻翼边缘、鼻翼缺损及鼻尖侧面等附件组织缺损。因设计简单且旋转灵活，与相邻组织比较颜色、质地相似，且存活率高，手术可一期完成。实施弊端为切口位置复杂，无法严格遵守鼻部亚单位原则，附加瘢痕严重，且难以隐蔽，亚洲人群应用受限，目前被用于闭合小面积鼻部缺损[7]。

（2）颊部推进皮瓣：常常用于鼻背、侧壁中、大型缺损，适用于面中部皮肤松弛、不愿意开展额部皮瓣移植患者。制备皮瓣过程中，对面中部皮下广泛游离至外眦线，单侧颊推进皮瓣覆盖一侧鼻外侧壁、背侧亚单位，双侧在中线汇合。但术后若患者鼻面沟变浅时，需开展二次手术修复。当鼻部低平、内部支撑不明显亚洲人群开展颊推进皮瓣修复单侧壁，会存在瘢痕挛缩引起鼻高度降低，且瘢痕明显[8]。（3）眉间-鼻背皮瓣：眉间皮瓣基于随意血管供应V-Y 推进皮瓣，修复鼻根部、鼻部中上1/3 位置及直径＜2cm 缺损。眉间旋转皮瓣供应血管包括滑车上动脉、鼻背动脉分支，相邻鼻背、内眦及额部皮肤缺乏弹性造成临床应用受限。为进一步改善眉间皮瓣，学者提出眉间-鼻背旋转推进皮瓣，目前用于鼻侧壁、鼻尖、鼻翼缺损，且皮瓣颜色、质地与周围组织相似，整体操作简单且手术风险降低，供区缺损可直接缝合，瘢痕不明显，但供区缺损闭合会引起眉间距缩小[9]。扩大眉间皮瓣结合V-Y 推进皮瓣改良法，应用于鼻背、鼻旁直径较大组织缺损中并获得良好修复效果。

3.3 眉弓间带蒂肌皮瓣治疗鼻外侧肿瘤术后皮肤缺损疗效分析

本文2020 年收入1 例鼻外侧肿瘤术后皮肤缺损患者，对患者临床一般资料及诊疗情况分析，本例患者既往合并15 年鼻部肿瘤病史，且肿瘤所致缺损较大，目前为保障面部功能美观，实施皮瓣修复手术。优势为修复后皮瓣质地、颜色与周围皮肤接近，恢复内眦与鼻背立体结构，内眦与鼻背两个美容单位自由分界线较为清晰。修复过程中，考虑患者是否合并眼睑皮肤松弛，对本身眼睑皮肤松弛者可适当缩小修复皮瓣面积，转瓣后眼睑皮肤无明显张力，无明显眼睑外翻，不影响患者睁闭眼为准[10]。在保证血供前提下适当修薄，尽量和眼周局部皮肤厚度相近，眉间皮瓣有角动脉、滑车上动脉等供血，血供丰富，当修薄后也很少发生血供障碍。本例患者经修复后，术后皮瓣成活，切口I 期愈合，未见皮瓣瘀血、坏死或表皮坏死，眼部正常功能不受影响。术后随访6 个月，术后皮瓣肤色、质地及柔软度与周围一致，切口瘢痕恢复良好，外观正常。

4.小结

对鼻外侧肿瘤术后皮肤缺损患者修复皮瓣设计上依据缺损大小和皮肤松弛程度做个性化设计，老年人群皮肤松弛且动员皮肤面积较大，作为皮肤癌好发人群，适用于复合皮瓣移植修复大面积皮肤缺损。眉弓间带蒂肌皮瓣修复内眦及鼻背部皮肤癌术后缺损，具有瘢痕不明显，且不影响眼部正常功能，最大程度恢复面部功能，降低因面部受损所致不良影响。