医联体模式下社区糖尿病护理同质化管理的实施探讨

任丽萍 陈新华

摘要：目的 探讨医联体护理同质化管理应用于社区慢性病糖尿病患者中的实施效果。方法 将本辖区内符合入组条件的100例糖尿病患者，随机分为2组，对照组行常规社区护理管理，观察组采用医联体护理同质化管理模式。干预1年后，比较两组患者治疗依从性、相关代谢指标变化及糖尿病并发症发生率。结果 与干预前比较，观察组治疗依从性提高程度优于对照组，空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇等代谢指标及糖尿病相关并发症发生率则明显低于对照组。结论 实施医联体护理同质化管理，有效提高了社区糖尿病规范化管理水平，增强了社区慢性病管理能力。

关键词：医联体同质化;社区糖尿病;护理管理

【中图分类号】R47  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

医联体建设为当前国家卫生改革高度关注的重点和热点[1]，社区卫生服务中心作为基层医疗卫生机构成为医联体的重要组成部分，肩负着与慢性病包括糖尿病患者主动联系，保证健康管理连续性的重要职责[2]。随着现代社会人口老龄化及人们饮食结构的改变，我国糖尿病发病率逐年增长[3]。治疗不及时或不规范出现糖尿病并发症，严重影响其寿命和生活质量。因此，加强社区护士队伍建设，建立慢性病规范化、同质化护理管理对于降低糖尿病患者并发症发生率、提高生活质量至关重要。本社区在医联体模式下，对糖尿病患者实施护理同质化管理，旨在探讨糖尿病等慢性病的最佳治疗和管理方案，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象 本研究选取2018年6月本社区辖区内100例糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准;②年龄18～75岁;③理解、沟通能力正常，能独立或帮助下完成问卷调查;④自愿参加本项研究。排除生活完全不能自理及从事相关医疗职业者。采用随机数字表法将入组对象分为观察组和对照组，每组各50例，均充分告知并签署知情同意书。2组间性别、年龄、文化水平和降糖药物使用情况差异无统计学意义。

1.2 方法

项目实施前，社区护士为入组患者制定健康管理档案，收集患者相关信息，录入一般资料、既往病史及住院诊疗资料，采集患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项等各项代谢指标，以获得基线调查资料。进行个案访谈和问卷调查，了解患者治疗依从性。

1.2.1 对照组

给予一般社区慢性病常规护理管理。社区每月举办健康讲座，对糖尿病患者进行健康宣传教育普及，内容包括糖尿病的饮食种类、运动方法、血糖监测方法、用药注意事项、低血糖预防及紧急处理措施等。每季度安排门诊随访1次，为患者提供1次免费空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和血压的检测。了解患者的疾病状况和日常生活方式[4]，制定短期目标和改进措施，预约下一次随访时间并评价进展。根据血糖控制水平及各项检查指标对患者实施药物调整，或建议上级医院转诊等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建社区慢性病糖尿病小组管理团队 医联体中心医院选派糖尿病专科护士和内分泌科医师参与社区慢性病糖尿病小组管理团队，主要负责对社区医护人员的带教培训和技术指导，对社区糖尿病患者的健康教育知识讲座、自我管理指导，定期门诊坐诊，和上级医院的沟通联系、安排转诊等。由医联体办公室慢性病管理人员负责统筹、跟踪、协调、推进等综合管理工作。

1.2.2.2 实施同质化护理管理 ①中心医院选派专科护士和医师定期对社区医护人员进行糖尿病专科知识培训，要求掌握糖尿病发病情况，诊疗及护理方案、健康管理方法[5]，及时传递国内外糖尿病诊疗新进展，促使其专业水平提升，强化对社区糖尿病人群的管理和干预意识。②每月定期开展社区糖尿病管理活动，通过讲座、教育课堂、发放教育手册等形式对患者实施健康教育和指导，内容包括糖尿病基本知识、合理用药方案、饮食干预、行为治疗、运动康复、血糖监测方法、并发症的危害及预防护理等。鼓励家属共同参与患者的健康管理，为患者提供社会支持，以增强患者自我管理意识。③糖尿病专科护士每周二下午在社区开设糖尿病专科护理门诊，为患者提供健康教育、健康咨询、心理护理、自我监测血糖的意义和方法、口服药物及胰岛素注射技术的指导、相关并发症的筛查和早期诊断等[6]。根据患者疾病特点、发展程度及伴发的其他疾病进行针对性的护理干预如：控制体重;控制心脑血管疾病;戒烟限酒;督导患者加强血脂、血压、眼部、足部、尿微量白蛋白、下肢血管超声的监测与管理;平均每3个月检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂等主要代谢指标情况。根据血糖控制情况，结合其生活方式和服药情况进行指导，必要时配合医师进行药物干预或调整，预约下一次门诊复诊或家庭随访。加强团队合作，社区护士参加专科护理门诊，与专科护士一起，通过交谈、问卷等形式，了解患者糖尿病知识掌握程度和治疗护理依从性。记录患者的血压、体重、心理变化，检查各代谢指标、血管病变、眼部、足部并发症发生等情况。患者血糖控制不佳、血糖波动较大，或出现低血糖、感染等情况时，建议转诊上级医院或联系内分泌科专家进行会诊指导。

1.2.3 观察指标 干预时间为1年。分别在入组当天和干预1年内，在患者电話随访、门诊随诊时统计资料并汇总，比较两组患者干预前后治疗依从性、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、并发症发生率。糖尿病患者治疗依从性调查表由药物安全知识知晓率、饮食控制、合理运动、血糖监测依从性4个维度，共16个条目，总分0～80分，得分越高说明患者依从行为越强。依从性调查表根据患者自述或亲属代述，资料收集均由两名调查者共同填写、核对完成。主要代谢指标包括空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、血脂以低密度脂蛋白胆固醇为主（LDL-C），平均每3个月检测1次，以检查报告进行统计并计算出平均值。并发症发生率为患者在干预期间发生肾脏、眼部、足部病变等并发症和低血糖发生的例次/总例数。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据录入和分析。计数资料用例数、百分比描述，组间比较行X2检验;计量数据以均数、标准差表示，组间比较使用t检验。

2 结果

2.1干预前后治疗依从性比较（见表1）

2.2干预前后FPG、HbAlc、LDL-C等指标比较 （见表2）

2.3干预后并发症发生情况比较 观察组肾脏、眼部、足部病变和低血糖发生例次分别为1、0、1、2，并发症发生率为8%。对照组组肾脏、眼部、足部病变和低血糖发生例次分别为2、1、2、4，并发症发生率为18%，P<0.05，观察组并发症发生率明显低于对照组。

3.讨论

社区卫生服务中心与患者存在自然的地理联系，在慢性病健康干预中发挥积极的作用[7]。医联体实行分级诊疗工作，使社区慢性病患者逐渐增多，对社区医护工作者的服务要求也日益增高。目前社区医护理论知识和技能操作水平参差不齐，缺少系统的护理服务体系框架，对患者的指导缺乏专业性[8]，在诊疗方案制定方面缺乏权威性，导致患者对社区的遵医行为及治疗依从性较差。通过建立中心医院、社区一体化的慢性病管理系统，糖尿病管理团隊通过互联网追踪辖区内糖尿病患者的既往病史，及时查看患者目前在饮食、运动、用药、血糖监测、胰岛素注射等方面所存在的问题，进行针对性的指导和纠正。定期举办健康讲座和教育小课堂，宣教糖尿病基本知识、国内外发展趋势、药物治疗、行为治疗、运动康复、血糖监测方法、并发症的危害及预防处理等，提高糖尿病患者相关知识水平和自我管理能力[2]，对提高遵医行为和治疗依从性有促进作用。表1调查结果显示，实施同质化护理管理后，观察组治疗依从性得分明显高于对照组（P=0.003），效果明显。

三级医院的优质医疗资源下沉社区，将社区慢性病糖尿病规范化管理落实到位：指导社区医师管理糖尿病患者，方便患者在社区医院就诊;对基层护士进行系统培训和考核，定期开展理论与实践的继续教育，提高社区的护理水平;开设糖尿病专科护理门诊，面对面的为患者提供糖尿病健康指导[6]，同时对患者的血脂、血压、体重、戒烟等相关因素进行宣传、教育和控制，定期检测血糖、血红蛋白、血脂等，利用有限的医疗资源，真正落实糖尿病心血管风险因素的综合管理。表2结果显示，经过1年的对比研究，得到规范化社区管理的观察组糖尿病主要代谢指标达标率明显提高（P<0.01）。

坚持健康的生活方式，控制体重、血压、血脂、血糖水平，定期检查眼底和足部，规范使用阿司匹林治疗等，能大幅度减少糖尿病并发症的发生[9]。通过专家在社区建立糖尿病专科门诊，定期义诊，对急慢性并发症做到早诊断早治疗，为患者定期检查提供了便利，并保障了诊疗质量。通过建立健康管理档案，专科护士能动态观察患者的各项代谢指标，详细掌握患者目前的现状，提高并发症的筛查率。对于危、急、重症或因社区现有条件无法满足患者治疗需要时，通过绿色通道转诊上级医院，保证了护理服务的连续性、有效性及可及性，减少了患者并发症的发生和发展，从而改善了患者生活质量。研究表明，实施同质化护理管理1年后，观察组患者糖尿病并发症发生率为8.0%，明显低于对照组。

本模式充分利用医联体平台，发挥三级医院专科护士的优势，实施慢性病规范化管理以及糖尿病同质化管理，提高了社区糖尿病患者的达标率，提升了区域内护理人员对糖尿病患者的管理效率和管理质量，形成了一个医患双方相对满意和高效的管理模式，值得推广。

参考文献：

[1] 许栋，王国栋，张明，等.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作的现状及策略[J].中国医院管理，2013，33（4）：10-13.

[2] 国家卫生计生委.印发《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[EB/OL].[2017-03-28].

[3] 费红敏，姚丽文，陆华.依托医联体开展社区糖尿病患者分层护理管理的效果[J].上海护理，2017，17（6）：26-29.

[4] 秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[5] 李康，林莹宣，马丽荣，等.初发2型糖尿病患者中医体质辨识及胰岛β细胞功能分析[J].中医学报，2018，33（09）：1641-1643.

[6] 周丽丹，王晓燕.医联体模式下专科护士参与家庭医生团队对糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（13）：66-69.

[7] 薛丽娅.2型糖尿病患者HbA1c达标率与治疗依从性的影响因素分析[D].石家庄：河北医科大学，2016.

[8] 唐永艳，张福英，吴晓琼，等.基于奥马哈系统的家庭医生团队在糖尿病延续性护理中的应用[J].护理管理杂志，2018，18（1）：67-71.

[9] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（10）：447-498.

作者简介：任丽萍（1971-），女，护理部主任，主任护师，主要从事护理管理。