精神障碍社区康复服务的督导行动

摘要：社会工作督导是社会工作实务服务表达专业品质、安全有效且更具创造性的基础。良好的社会工作需要社会工作者具备发展和维持关系、沟通协调、管理情绪、面对复杂且矛盾的信息迅速评估判断决策及执行、批判性反思、持续获得相关知识和技能、不断积累在地知识和即时经验总结本土化知识、创造性的开展个性化服务等能力，在较少有系统在职训练的社会工作服务早期，督导的陪伴支持显得格外有意义。

关键词：社会工作;精神障碍社区康复;督导

【中图分类号】R246.6  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--03

社会工作是复杂而充满挑战的，特别是精神障碍的社区康复社会工作更是跨专业，跨系统的服务工作，每天都在处理和应对各种不确定的情况和风险，常常面对的更多是“炼狱般”人生故事的主人翁。在行业发展之初，各种未经专业训练的人员进入这个行业领域，极强的反差，带来的更多是服务对象利益最大化的不能满足以及工作人员的情绪受挫、职业倦怠感强，离职率高发等。

在社会文化背景下，各种性质的歧视都在不同程度发生，挤压着这个群体的生存空间。社会工作者一般作为局外人很难同理，较少的专业训练也很难表达专业实践。当专业队伍缺乏以及专业能力不足的情况下，更需要督导发挥积极的作用。

督导的作用不仅仅要鼓励、支持、陪伴社会工作者，协助社会工作者专业能力的提升，更重要是协助体现服务对象利益的最大化，确保服务成效。在督导引导下，促进社会工作者从不同角度看问题，以生活为本，展现服务对象复原力，从生活韧性角度去看到服务对象面对苦难生活时发展出来的应对生活的技能技巧，展示更加有自信、正向的生活，传递出积极有效能感的生活态度。

2016年7月，在利川精神障碍社区康复项目设立督导以来，建立了跨专业、跨系统的督导整合模式，有高校老师、社会工作实务资深社工、社区负责人、精神疾病方面的专家等不同专业的督导，协同指导社会工作实务进行，伴随着项目深入、服务领域扩大以及行业发展。

社会工作督导的终极目标是为案主利益的最大化提供专业有效的服务。提升专业服务能力，确保行业服务人员稳定性是服务得到保障的基础。根据五年的工作实践，笔者将督导分为督导团队搭建和服务督导两个行动表。

行动表1   督导整合模式的建立

1、理念

美国社会工作学者凯乐·吉尔曼和艾利克斯在1976年正式提出了“生活模式”的理论逻辑框架。特点是既关注个人的改变，又关注环境的改善，适合于社会弱势群体服务，特别适合精神健康领域这种综合性强，影响因素多且干预时间比较长的专业服务。在综合性的生活服务模式里，强调了服務的社会性，把传统的直接服务与针对社区、社会组织、社会政策等间接服务联系起来，以容纳不同复杂类型的服务对象，增强对社会结构层面因素的回应能力。增加对不同生活场景、不同服务阶段、不同服务需求的工作适应能力。提倡采用压力应对模式，不过分关注服务对象的不足和问题，把问题看作某种容易产生压力的处境，关注服务对象在这种处境中的压力应对方式和能力，把服务对象放回到日常生活场景中，把服务对象的成长扎根于个人的生活场景中，关注服务对象自身拥有的独特历史、社会和个人的生活场景以及在此基础上所赋予的意义解释和所做的生活选择。（童敏《社会工作理论》p398）

面对复杂的人群，综合性的问题，人与环境互动的生态理论中，互动的层次、互动的能力都不再是简单的个案、小组、社区工作方法可以包容，它需要社会工作者有社会工作、社会学、心理学、教育学、人类学、精神医学等不同专业知识的获取及融合，需要社区、公安、残联、医院、卫健等多个部门协同才能推动精神障碍患者潜藏在体制下，浮现在公众面前的问题有解决的可能。

社会工作者需要有生态系统理论的视角，也需要有将服务对象还原到它自身的生活场景中去看它压力应对的困难。这就需要不同领域、不同部门、不同专业的通力合作。在目前条块分割，部门之间、专业之间壁垒还没有打破，需要不同部门不同专业的通力合作。在以社会工作者服务精神障碍社区康复的工作模式里，各种专业力量以及行政支持成为必须。

整合的督导模式就是回应行业发展的这个阶段，回应复杂的综合的社会问题及特殊人群。

社会工作督导作为社会工作者的核心指导，发挥带领，联结、整合的作用。

2、目标

2.1组建跨专业、跨部门、跨系统的督导团队

2.2多领域督导协作解决复杂服务问题

2.3确保多元背景下的服务质量及成效

3、主要行动

3.1督导团队整合模式设计

3.1.1确定督导服务内容：根据项目、对象、落地社区以及服务过程中涉及的能力需求等不同方面，确定督导内容。例如了解区级、街道级、社区级不同层面的行政协调内容，了解落地社区残疾专干的工作职责，社区卫生中心精防医生、家庭医生职责与精神障碍患者在社区体现的管理、指导以及服务等工作职责，了解服务对象即精神障碍康复者、精神障碍康复者的照护者，精神障碍患者家庭的实际情况与需求，特别是因为疾病涉及到的医院资源连接，特殊门诊办理，残疾证办理、特殊情况发生后的公安派出所等部门的协调，在直系亲属的监护人缺失情况下涉及的社区监护以及后期养护等涉及的集中供养系统的对接等，在精神障碍患者社区康复过程中体现出来的生理心理精神社会等功能恢复和增强过程中专业技术介入等，在面对这种服务的复杂性方面需要得到不同类型的督导支持。

3.1.2寻找各类专业人才：精神障碍社区康复专业的高校教师、社会工作行业从事多年实务的社工督导、精神科专家、落地社区的负责人、行业协会的专业督导、社区精防医生、社区残疾专干、心理咨询师、康复师、律师等。结合服务的实际需要进行资源整合，建立专业指导的人才智库。

3.1.3明确督导团队功能：在搭建了项目需要的督导团队后，明晰不同督导的职责、功能、定位。高校教师侧重在专业引领、服务整体方向把握、专业研究成果转化、专业知识和技能培训，机构行政督导侧重在各领域、各专业、各系统之间关系协调以及日常维护，项目落地方社区负责人侧重在公安、派出所、街道、残联、社区卫生中心、社区分管工作人员等方面的在地资源协调，发挥行政管理及指导作用，精神疾病方面的专家负责专业知识等相关咨询工作，社会工作实务领域督导侧重在具体执行项目社会工作者的专业支持。

3.1.4构建项目督导团队：从专业指导的人才智库中选择匹配的人才，组建项目督导，一般2-4人。项目侧重点不同，督导分工、督导服务内容不同。

3.2协助社工解决复杂问题

3.2.1复杂问题的提出：项目执行社工在遇到多专业、多部门及跨领域的复杂问题，社工能力难以处理时，向机构提出督导要求。

3.2.2召开督导协调会：根据涉及内容的相关性，组织召开督导协调会，例如个案协调督导会，如同会诊一般，提出不同专业领域的意见和建议，形成直接服务的行动方案。从不同专业角度扩展社工看问题的视角，补充相关专业知识，厘清矛盾关系，畅通相关行政沟通，获得相关专业技能，尤其是增长服务信心，缓解焦虑，疏解工作压力。

3.2.3动态跟进社工服务：组建督导服务微信群，社工在群内及时反馈服务过程，不同督导给于督导支持，直至问题解决。

3.2.4社工进行督导记录：在督导记录中见证多督导协调工作下社工获得支持中的改变以及复杂问题解决带给服务对象的改变。

4、注意事项

4.1丰富专业人才智库：不断寻找各类与精神障碍社区康复工作有关的人才，避免人才缺失导致服务指导上的空缺。伴随着精神患者社区康复工作的深入，服务的广度和深度不断变化，专业领域人才指导可以加快社工迅速成长为复合型人才。

4.2设置督导选拔的标准：专业人才与专业督导训练有一定的差别。专业人才不仅有工作专业能力，还必须具备咨询指导能力，不仅可以传递专业知识，还须有能力协助社工消化知识，转化成为实务技能。须在对应的专业领域里有专业背景、有较长时间的实务工作、对精神障碍患者涉及的对应服务需要有相当深刻的认识、熟知服务流程、具有一定的服务资源、经历过督导培训。

4.3评估督导工作的成效：一线社工在服务过程中遇到问题，问题解决的过程和结果中督导支持作用的发挥。

4.4督导工作注意痕迹管理：督导议题的搜集、督导时间协商及确定、督导协调会记录、督导后工作进展情况的动态跟进、督导结果的汇总等。

4.5督导协调会的常态化服务：在项目运行的前中后的关键期，在家访、个案、小组、社区活动的前中后期，在特殊情况、突发情况的关键期，都需要形成制度化的工作流程。使督导工作成为一种机制，有序进行。

4.6强化机构协调作用：多头督导容易造成社工思维整合的混乱，有时各种意见反而造成社工困扰。明晰各种督导的精准介入，做好督导协调工作，督导协调会议非常重要。

4.7突出社会工作督导的核心作用：因为被督导的对象是社会工作从业人员，因此社会工作督导的专业指导是核心。多重督导的设置是弥补其他专业方向的不足。

5、伦理考量

5.1保密与知情同意：多个督导在讨论服务对象问题时虽然模糊了案主姓名，社区相关工作人员依然会猜到，这个会对服务对象带来什么影响需要预估。当这个讨论告知了服务对象，极可能破坏已经建立的专业关系，导致服务中断。

5，2服务对象利益最大化与社工工作能力不足：社会工作过程中在精神障碍社区康复领域遇到的服务需求往往复杂、涉及层面多却长期没有解决，很多是制度、文化层面的问题。社工在自己能力范围内工作，更多考虑的是社工能力的需求，出现难以体现服务对象利益的最大化困境。

5.3价值观之间的冲突：不同专业领域价值观与社会工作的价值观、社会工作价值观与社会工作者个人价值观，社会工作者价值观与服务对象价值观之间所形成冲突的伦理困境。坚守社会工作的价值观开展工作是社会工作者专业训练的必须。

6、专业反思

6.1督导整合模式中评估部分相对比较单薄：关于评估的标准还需要在后期的实践中摸索、补充和完善。

6.1社会工作督导专业发展之路还很漫长：在社工行业发展初期，从事精神障碍社区康复的社工都很新，学校基本是通识教育，这个领域的专业督导更是稀缺资源，复合型督导更是寥寥无几，整合模式也是各个专业、各个领域的专业知识和技能的补充，可以通过培训和咨询去补充，但是协助社会工作者吸收及转化需要督导功能的发挥，这是前期行业发展的现状，通过督导实务的实践，社会工作专业领域督导的成长和成熟，督导模式必然也会发生改变。

行动表2  服務督导

1、理念

“督导是社会工作实践不可缺少的要素，督导工作应该确保社会工作者能够回顾他们每天的工作实践和决策，规划他们的学习进程和专业成长，并且解决由工作角色带来的情绪和个人需求。”（《社会工作督导》，2015，p7）

在生理心理社会概念框架下，以整合的视角去督导社会工作者，就需要了解不同专业、不同系统的知识和技能是如何汇集使用到服务对象身上的。精神障碍患者多重复杂的需求，通过整合理解，社会工作者可以回应服务对象复杂性的干预（《精神健康--临床社会工作实践》，2003，p93）

督导服务最有效的条件是：“督导工作在一个支持型、发展性的组织文化中开展、确定要建立一个合作的工作取向的同时，督导者清楚地意识到自己的工作风格及其对督导过程的影响，并在促进个案讨论方面承担积极角色、督导过程是分析性的，并包含了挑战、反思、压力管理和对情绪的关注、在工作系统中重视交流的意义”（《社会工作督导》，2015，p10）

1.1督导的最终目标是服务成效及服务品质的保障。

1.2督导的对象是经验和能力不足的社会工作者，因此关注、鼓励和支持社会工作者的成长并解决工作带来的困惑。

1.3挖掘、积累本土工作经验，汇集在地知识，使用政策和程序作为框架，为实现服务成效最大化，鼓励灵活与创新的工作。

1.4以一种学习而非责怪的态度探讨错误，积极关注有争议性的问题。

1.5是机构与一线社会工作者之间的一个缓冲，协助社会工作者持续关注高质量的社会实践。

1.6不同督导明确自己的督导任务，督导协调平衡中顺利完成督导工作，又便于社会工作者汇集融合和积极实践。

2、目标

2.1支持、鼓励、陪伴社会工作者，提供专业督导服务。

2.2确保精神障碍社区康复服务的质量。

3、主要行动

3.1准备督导议题

3.1.1社工督导议题的准备：社工根据上一次督导之后到本次督导之前在工作中遇到的困惑，提出个人督导议题，由督导助理进行汇总，至少提前3天报送社工督导。

3.1.2社工督导议题的准备：社工督导在跟进精神障碍社区服务项目过程中，根据项目进展、服务成效、社工工作情绪、工作态度、工作能力与服务遇到的问题等预估情况明确督导议题，至少提前2天与督导助理沟通，督导助理与社工讨论一致认为有必要可列入本次的督导议题。

3.2督导协调会的筹备：督导议题汇总后根据涉及专业性质及内容，邀请不同督导参加。例如涉及到行政相关、多部门合作议题，落地社区负责人、机构行政督导、高校教师及社工实务督导都会参加。如果是社工方法的制定、操作过程中遇到的技术问题，一般高校教师和实务社工督导都会参加。在精神障碍社区康复服务中，社工因能力局限，面对困难家庭，需要解决的问题常常复杂而棘手，社工的挫败感、职业倦怠、负面情绪累积难以纾解。特别是社工的自我成长课程缺失，在服务关系建立过程中对关系内容中的移情反移情的内容不能清晰的了解及处理带来的工作困境等等，大部分都是社会工作督导者的工作。

3.2.1与督导联系：确定好进入本次的督导者后，督导助理进行联系，发送督导议题，协调督导时间，安排督导场地，做好督导前准备工作。

3.2.2督导者的准备：例如根据社工议题内容有需要提前准备的内容：政策文件、专业知识、专业技能等，现场带领的设计等等，督导会议前的心理建设，透明化处理等等。

3.3督导会议的带领：督导会议有不同的带领方式，分线上间接督导和线下直接督导两种。

在线上仅是透过声音了解对方表达的信息，在理解上不一定准确，需要透过提问去核对。对方没有在说话的时候你不能确定社会工作者在场，不能确定此社会工作者在关注和关心其他人的督导议题，不能确定可否发挥同辈支持的作用。在带领时需要通过提问或请求每一位给予发言者回应的方式来调动现场互动。当社会工作者在分享感受的时候，对于突然出现的情绪崩溃情况给予恰当支持。在设计话题时，尽可能较浅，不引发深层次的问题。但是线上督导的好处是节约路程时间，不受场地局限，方便进行，在大家都不方便汇聚一处的时候可以使用。

线下直接督导可以讨论较为深层次问题，可以对现场突发情况进行紧急介入，引领同辈督导经验分享，同辈支持力量可以最大化发挥。聚焦督导议题的讨论，集中高效解决问题。根据问题的性质，在现场进行情绪调节，家访角色扮演示范、个案面谈示范、小组模拟处理等，特别是社会工作者与服务对象关系建立中原生家庭沟通模式平移现象的发现、展示、自我觉察到改变的讨论，社区活动计划的设计，项目进展相关问题讨论等等。带领的核心是充分挖掘社会工作者的经验，展示同辈支持的团队力量，创造性开拓不同视角分析问题，进而增加问题解决的多种可能性。及时进行督导总结，现场进行督导评估。

3.4社会工作督导的现场督导及反馈：督导直接出现在小组活动和社区活动现场。一种是作为观察者，不参与服务过程。对社会工作者在服务过程中表现出来的工作态度及投射出来的价值观、展现出来的服务技巧与服务对象需求的切合度、对精神障碍特殊人群专业知识的掌握及运用程度、对小组及社区活动工作方法、流程的熟悉和运用的程度等进行了解，服务结束后回应，并了解社会工作者当时内在的想法及处理的理由，进行积极核对，提供意见和建议。二是作为指导者，不参与服务过程。当服务现场出现特殊情况，督导可以从旁指导社会工作者，促使服务可以持续。三是作为示范者，参与服务过程。服务过程发生意外，预估会给服务对象带来危险，督导应及时介入，处理危机，给社会工作者现场支持，并示范处理方法，在服务结束后，及时进行总结。

3.5督导记录：所有督导过程都进行记录，透过督导记录可以累积社会工作督导过程中经验，了解社会工作者成长历程，督导内容梳理和提取，作为新员工在职培训内容，成为机構内训素材，成为资深社工带领新社工的资源，切实有效。

4、注意事项

4.1服务督导一定要切合一线社会工作者的实际：督导议题都是根据社会工作者在实际服务中遇到的问题，有时效性。因此督导的频次设计一般都是两周一次，至少一月一次。及时回应社会工作者的议题本身就是有力支持。

4.2服务对象利益优先：虽然督导的对象是社会工作者，但是透过社会工作者能力提升是为了给服务对象提供更加优质的服务，提高服务质量和服务成效才是根本目的。

4.3积极鼓励社会工作者的经验分享：带领者尽量关注到每一个参与督导的社会工作者，创造温馨、包容、接纳、中立、平等的氛围，积极鼓励和引导社会工作者针对议题进行阐述、分析、积极聆听督导者及同辈的回应，并表达自己的理解，引领社会工作者积极关心其他社会工作者的督导议题，并积极参与讨论，为同事献计献策，在对同工的支持中获得成长。涉及到情感支持的议题，相同情感体验的分享可以同理到正在经历情感体验的同工。

4.4督导契约的作用不容忽视：在建立督导服务之初，需要专门花时间讨论督导契约，被督导者要充分表达对督导的期待、澄清督导的期待，达成共识。例如关于督导时间、频率、督导风格、督导形式、带领程序、隐私保护，个人督导与团体督导的设置、个人督导的申请、督导记录、督导评估、个人的开放程度与收获，对不同督导职责的认识及督导议题的指向性等，充分讨论达成共识，形成默契并常态化，督导工作才会更加顺利进行。

4.5善于倾听反对意见：特别关注沉默不语、不屑一顾的表情、明显抵抗、或者直接提出的反对意见、或者提出反对意见时的强烈负面情绪流露。有可能是社会工作者的诉求被忽视、被压制，或者所有的讨论都没有解决社会工作者的困惑，或者督导的回应不符合社会工作者的期待，或者可能认为督导的回应没有同理到一线服务场域的真实情况等，需要督导以更加真诚开放的态度，给予更多的时间和机会去倾听。

4.6承认督导自身局限：在社会工作发展前期，精神障碍社区康复服务领域的督导训练几乎没有，这个领域知识学习涉及面非常广，需要有专业系统的学习和训练，必须有进行社会工作专业督导在精神健康领域实践的实务经验，还必须对于这个领域的实务研究与理论融合，才有可能做出较为符合专业需要的督导。但是目前基本是空白，因此才会出现多个督导指导一个社会工作者的现象。督导者要坦诚自身专业局限，减少不合理期待，反而有利于督导工作的顺利进行。

4.6督导是同行者：鼓励、支持、陪伴是核心，以合作的态度，共同寻找解决问题的答案，在平等的关系里感受尊重和关怀。

5、伦理考量

5.1社会工作者是自己问题的主角。督导者虽然可以发挥督导的行政、教育、情感支持功能。启发式的对话模式的督导，能充分体现社会工作者的主动性和能动性。相信社会工作者有自己管理情绪的能力，社会工作者更多的是需要认识情绪，理清情绪的来源。作为一面干净的镜子，真实呈现出社会工作者自身状态，社会工作者一定有自己最合适的方式解决。

5.2服务对象不是弱者：从心理韧性角度认识服务对象，向服务对象学习，他们在艰难环境里，在坎坷生命历程里是如何可以这样活着？认识精神障碍者的感受也许难以同理，但是可以向他们学习。从服务对象自己的经验里去寻找生命的微光，那才是他们前行的真正动力。

6、专业反思

6.1督导者要有系统观：在系统中工作，不仅要关注到系统的某些部分的状态，还要看到系统间的联系，看到系统的框架。有时，精神障碍患者及家庭问题的形成不仅是个人问题，也是制度性问题，社会文化问题。在主流文化背景下，精神障碍患者就是被边缘化的一群人，强烈的疏离感、发自内心原始的愤怒被压抑、无法理清自己情感上的需求、生活的混乱无法建构主流社会正常人的生活轨迹，生活在社会底层的挣扎难以被看见，或者下意识的排斥被冠名的病耻感，一种生理疾病与道德绑架在一起，社会支持系统薄弱，即使这样依然坚强活着的一群人。因此提供系统服务不仅是社会工作者的努力，而是全社会的努力。

6.2社会工作服务于人，是实践科学。社会工作特别注重专业反思，在专业反思中不断拓宽思维空间，不断延伸服务脉络。所有反思结果都要在实际服务中付出行动，唯有行动才有可能带来改变。在督导行动中，由资深工作者带领新进社会工作者，将实务实践经验代代相传，延续社会工作的专业性，督导经验的总结、积累、研究和呈现，可以让社会工作者少走弯路，快速成长，加快行业的发展和进步，才能更加有效的推进精神障碍患者社区康复工作的進行。

6.3精神障碍患者仅仅是疾病的分类，而不是人的分类。（Roberta  G. Sands2003）在社区，享有社区居民正在享有的权利，是基本权利。在社区真实的生活场景里，他们缺失的社会功能部分，很多就是还权赋能的空间，在还权赋能过程中相应的责任和义务才能真正肩负起来。当更多的被忽视的精神障碍患者的故事被听见，真正进入公众视野，从边缘人群回到正常人群中来，真实的被关注、被尊重，特别是这个人群的世界被了解，一起共舞才成为可能。

参考文献：

[1] 徐明心：《社会工作督导：脉络与概念》，台北：心理出版社，2008

[2] 【英】Jane Wonnacott著，赵环  魏雯倩等译《社会工作督导》，华东理工大学出版社，2015

[3] 【美】Roberta  G. Sands著，何雪松  花菊香译《精神健康--临床社会工作实践》，华东理工大学出版社，2003

[4] 童敏：《中国本土社会工作专业实践的基本处境及其督导者的基本角色》，《社会》2006年第3期

[5] 《社会工作理论--历史环境下社会服务实践者的声音和智慧》，社会科学文献出版社，2019

[6] 《精神医疗社会工作--信念、理论和实践》华东理工大学出版社，2018

[7] 张红英：《社会工作督导理论与方法》，中国社会出版社，2019

[8] 【美】James C. Scott著，袁子奇译 《论自发性》，社会科学文献出版社，2019

作者简介：方江琴（1966.08-），女，汉族，湖北黄陂，本科，中级，研究方向：社会工作。