MRI 上前交叉韧带撕裂合并Ramp 损伤的危险因素

黄秀珠

厦门大学附属福州第二医院放射科 （福建福州 350007）

在前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）撕裂的患者中，合并半月板撕裂的发生率高达79%[1-2]。Ramp 损伤是一种特殊区域的损伤，该区域位于内侧半月板后角与关节囊连接处[3-6]。该损伤虽然早在1988年由Strobel 提出[7]，但目前临床尚未明确其确切的定义，通常认为Ramp 损伤是ACL 撕裂患者内侧半月板后角内外长度<2.5 cm 外周部分的纵向撕裂，可导致半月板关节囊韧带或半月板胫骨韧带分离[8-9]。既往研究报道，在ACL 撕裂患者中，Ramp 损伤的发生率约为9.3%～16.6%[3，10]。

既往研究对于是否需要修复Ramp 损伤存在不同的观点[11]。但目前大部分的观点认为，如果只重建ACL 而未修复Ramp 损伤，膝关节将会持续存在前后和旋转不稳定，无法恢复膝关节的正常运动力学[12-15]，可能会加速半月板和软骨的退变。因此，准确地发现和治疗Ramp 损伤对于恢复膝关节运动力学和减轻膝关节松弛程度至关重要[16]，而术前识别Ramp 损伤有助于骨科医师制定最佳手术计划来改善患者的预后[17]。

目前，Ramp 损伤的诊断金标准是关节镜，但常规关节镜只有前入路方式，无法完整显示内侧半月板后角与关节囊连接区域，因此也影响了Ramp 损伤的显示[18]。MRI 具有无创、快速、软组织分辨力好、对比度高及多平面成像等优点，是目前术前发现Ramp 损伤的最重要手段。但既往研究表明，术前MRI 诊断Ramp 损伤的准确度较低，尤其是灵敏度低至48%[19-20]。目前，有多项研究开发诊断性MRI 标准，以协助术前Ramp 损伤的诊断[18，20-24]。Hash[24]认为，在MRI 成像上，Ramp 损伤的直接征象是在内侧半月板后角外周和后缘关节囊之间可见薄层纵行液体信号影；此外，半月板脱位、半月板后角外周部撕裂、半月板信号增高、半月板和内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）之间存在液体、半月板轮廓异常、MCL 和半月板之间距离增加等间接征象均可用于辅助诊断Ramp 损伤[21，25-26]。虽然这些标准可能有助于术前诊断Ramp 损伤，但有研究显示，MRI 发现内侧半月板后关节囊连接处损伤的阳性预测值极低[18，25，27]。因此，临床迫切需要寻找其他MRI 征象来提高Ramp 损伤的诊断效能。本研究旨在通过ACL 撕裂合并Ramp 损伤患者的术前MRI 与关节镜结果对比，探讨术前MRI 对Ramp 损伤的诊断效能及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年1月于我院接受膝关节MRI检查并在6个月内行ACL重建的218例患者的临床资料，其中男153例，女65例；年龄13～74岁，平均（30.9±11.0）岁；MRI检查至手术时间0～120 d，平均（16.8±23.9）d。

纳入标准：在我院行关节镜下ACL 重建手术；术前6个月内在我院接受与手术同侧的膝关节MRI 检查；MRI 图像完整且图像质量好；临床资料完整。排除标准：膝关节骨折合并ACL 撕裂行重建手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 MRI

仪器采用GE Signa HDxt 3.0T MRI 或西门子Skyra 3.0T MRI 扫描仪。

图像采集时患者取仰卧位，腿为中立位，膝关节为伸展位，扫描参数见表1和表2。

表1 GE Signa HDxt 3.0T MRI 扫描参数

表2 西门子Skyra 3.0T MRI 扫描参数

MRI 诊断标准：当内侧半月板后角与关节囊连接处出现线样液性高信号，或内侧半月板后角边缘（≤3 mm）出现纵行撕裂[28]则诊断为有Ramp 损伤；同时，仔细观察膝关节各部位骨质骨挫伤情况、胫骨是否前移（在股骨外侧髁中部的矢状面测量胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方>7 mm 则诊断为胫骨前移）。

1.2.2 关节镜

所有患者均由高年资主任医师进行关节镜下ACL 重建：患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，常规膝关节前内侧及前外侧入路，术中通过交换镜子入路及改变体位等方式，用探钩仔细探查半月板，尤其是前角、后角、后根及Ramp 区，对损伤的半月板采取成形或缝合等治疗并行ACL 重建。

1.3 临床评价

根据关节镜结果将患者分为有Ramp 损伤组和无Ramp 损伤组，采用二元Logistic回归分析ACL 撕裂患者发生Ramp 损伤的危险因素，包括性别、年龄、病程急慢性（<6周为急性，≥6周为慢性）、胫骨是否前移，以及是否存在股骨内侧髁骨挫伤、股骨外侧髁骨挫伤、股骨髁间窝骨挫伤、胫骨内侧平台骨挫伤、胫骨外侧平台骨挫伤、胫骨髁间隆起骨挫伤（至少在T2WI 或PDWI 序列的2个不同平面检测到异常高信号，则认为是阳性）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验，采用二元Logistic回归分析危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节镜结果

关节镜结果显示，38例（17.4%）存在Ramp 损伤，180例（82.6%）无Ramp 损伤。

2.2 MRI 对Ramp 损伤的诊断效能

以关节镜为金标准，MRI 对Ramp 损伤的诊断灵敏度为42.1%（16/38），特异度为88.3%（159/180），见表3。

表3 MRI 诊断结果（例）

2.3 两组资料比较

两组性别、年龄、病程急慢性比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；有Ramp 损伤组胫骨前移、股骨内侧髁骨挫伤的占比高于无Ramp 损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组股骨外侧髁骨挫伤、股骨髁间窝骨挫伤、胫骨内侧平台骨挫伤、胫骨外侧平台骨挫伤、胫骨髁间隆起骨挫伤的占比比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组资料比较

2.4 对于各危险因素进行二元Logistic 回归分析结果。

以是否发生Ramp 损伤为因变量，以性别、年龄、病程急慢性、胫骨是否前移，以及是否存在股骨内侧髁骨挫伤、股骨外侧髁骨挫伤、股骨髁间窝骨挫伤、胫骨内侧平台骨挫伤、胫骨外侧平台骨挫伤、胫骨髁间隆起骨挫伤为因变量，建立Logistic回归模型，最终结果显示，胫骨前移、股骨内侧髁骨挫伤是Ramp 损伤的危险因素（OR=0.40、8.96，P<0.05），见表5。

表5 各危险因素的二元Logistic 回归分析结果

3 讨论

Ramp 区由上方的半月板囊韧带（也称为滑膜韧带或滑囊韧带）和下方的半月板胫韧带组成，两者同时附着在内侧半月板后角边缘[5,29]，且它们与内侧半月板后角构成一个功能单元，维持膝关节的稳定，同时限制胫骨前移[30]。Ramp 损伤通常和ACL 撕裂相关，特别是与ACL 的完全撕裂有关，同时还可以发生在ACL 部分撕裂和退变的情况下；Ramp 损伤既可以与 ACL 撕裂同时发生，也可发生于ACL 撕裂之后[10，31-32]。一项涉及1 000例患者的研究发现，半月板Ramp 损伤的总发病率为15.8%～23.9%[33]。Kumar 等[22]在一项对852例ACL 撕裂患者的研究中发现，ACL 撕裂患者的Ramp 损伤发生率为14.9%。同时还有研究显示，ACL 撕裂患者中，Ramp 损伤的发生率达20.9%[34]。DePhillipo 等[20]的研究则发现，301例接受ACL 重建的患者中，约17%的患者存在Ramp 损伤，然而仅有不到一半的患者在术前MRI检查中得到诊断。本研究结果显示，218例ACL 重建患者中Ramp 损伤的发生率为17.4%（38/218），与以上研究结果相当。

Ramp 损伤若未进行治疗，可使膝关节持续存在前后和旋转不稳定，且损伤会进一步向内侧半月板其他部位进展，甚至造成复杂性撕裂使整个半月板后角稳定性下降[14-15]。此外，内侧半月板后角的完整性还与ACL 重建术后效果息息相关[35]。Ramp 区位于半月板外周红区部分，该区域血供相对丰富，手术修复效果良好[36]；故当ACL 撕裂患者同时合并Ramp 损伤时，不仅要恢复ACL 的稳定性，同时还应积极修复Ramp 损伤，这对于恢复膝关节的稳定性及提高ACL重建效果具有重要意义。虽然目前关节镜仍是诊断Ramp 损伤的金标准，但是由于此病变发生于膝关节的后内侧间室，所以使用标准关节镜很难识别和修复。因此，Ramp 损伤又被称为隐匿性病变。Sonnery-Cottet等[18]的研究发现，约42%的Ramp 损伤需要通过关节镜后内侧入路发现。但是，额外增加后内侧入路的潜在缺点是，增加了隐神经缝匠肌支的医源性损伤风险，同时会增大手术切口并延长手术时间[28]。因此，术前发现Ramp 损伤对于骨科医师来说至关重要，如有必要可增加后内侧入路通道。

虽然目前已经有很多关于MRI 诊断Ramp 损伤的研究报道，放射科医师对该病的认识也有所提高，但是仍有77%经关节镜证实的Ramp 损伤很难通过术前MRI 进行单独识别[27]。有研究称，术前MRI 对Ramp 损伤的诊断灵敏度约为48%[19-20]。本研究结果显示，术前MRI 诊断Ramp 损伤的灵敏度为42%，低于以上研究。分析原因如下：（1）本研究为回顾性研究，采用术前MRI 诊断报告来模拟临床真实的情况，部分诊断医师对于该病的认识有所欠缺，从而导致漏诊；（2）MRI 检查时采用仰卧伸展位，减少了半月板与关节囊之间的间隙，导致假阴性的结果[24]；（3）MRI 检查时层厚、分辨力及患者的配合程度均会影响术前Ramp 损伤的诊断，可以尝试通过膝关节MRI 的3D 扫描重建来提高诊断准确度；（4）本研究中关节镜入路大多为前内及前外常规入路，可能导致Ramp 区成为盲点。

由于术前MRI 诊断的灵敏度较低，寻找其他直接或间接征象提高术前MRI 诊断Ramp 损伤的准确度十分重要。Okazaki 等[16]通过膝关节屈曲90°的MRI 检查将术前诊断Ramp 损伤的灵敏度和特异度分别提高至87.5%和100%。因此，对于高度怀疑有Ramp 损伤的患者可以采用膝关节屈曲位MRI 检查来提高诊断灵敏度。目前，有研究显示，胫骨内侧平台后部骨挫伤、接触性损伤机制、外侧半月板撕裂、年龄<30岁、男性、慢性损伤均是Ramp 损伤的危险因素[3，9，20，22-23，37-38]。本研究结果显示，两组性别、年龄、病程急慢性比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与既往的研究结果不符，原因可能与研究样本量的大小及病程长短的分界点不同有关。

既往研究提示，胫骨内侧平台后部骨挫伤是Ramp 损伤的危险因素[3，9，20，22，37]。在Kumar 等[22]的研究中，胫骨内侧平台后部骨挫伤对于Ramp 损伤仅有中度诊断效能，其诊断灵敏度和阳性预测值分别为66.3%和54.6%。本研究结果显示，两组胫骨内侧平台骨挫伤占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），与文献[39]研究结果相似。

本研究结果显示，股骨内侧髁骨挫伤、胫骨前移对于诊断Ramp 损伤有统计学意义，是Ramp 损伤的危险因素，特别是股骨内侧髁骨挫伤的OR为8.96。这可能与ACL 撕裂合并Ramp 损伤的受伤机制有关。当ACL 撕裂后，股骨发生外旋，胫骨相对于股骨前移，发生对吻性损伤，进而导致内侧半月板后角与关节囊连接处的挤压性损伤[40]。股骨内侧髁相对于胫骨内侧平台半脱位也可能导致内侧半月板关节囊的撕裂[29]。这些机制可使施加于后角的压力增加200%，同时也解释了ACL 撕裂中急性内侧半月板后角撕裂的高发生率[37，41]。在ACL 撕裂患者中，当内侧半月板后角被股骨内侧髁后部和胫骨内侧平台后部相互挤压时，持续的胫骨前移使内侧半月板后角在半膜肌的牵引下呈楔形样变，导致外周或半月板关节囊连接处的损伤[13]。尽管在急性受伤时也会发生这种情况，但随着时间的推移，ACL撕裂导致的不稳定性增加了内侧半月板后角楔形变发生的可能性，从而促进了Ramp 损伤的发展[28]。因此，胫骨前移的增加，使股骨内侧髁骨挫伤发生率增加，进而导致Ramp 损伤发生率增高。

本研究仍存在一定的局限与不足：（1）MRI 图像成像参数不完全一致，可能对于诊断有一定影响；（2）Ramp 损伤是通过关节镜后内侧入路诊断的，然而本研究中的关节镜手术大部分以前入路为主，可能会降低Ramp 损伤的诊断率；（3）关节镜手术者不同，可能使用不同的标准来诊断Ramp 损伤；（4）评估危险因素的项目不够全面，比如缺乏受伤机制、是否合并有其他韧带或半月板的损伤等。

综上所述，MRI 诊断Ramp 损伤的灵敏度较低；在ACL 撕裂患者中，膝关节存在胫骨前移、股骨内侧髁骨挫伤时要注意观察是否合并Ramp 损伤。