治疗性游戏干预联合耳穴埋豆对多发性抽动症患儿临床症状及神经功能的影响

黄 翠

多发性抽动症是一种主要由遗传因素决定的、多发于儿童时期的慢性神经精神障碍性疾病，肢体肌肉、表情肌、颈肌反复出现不规则的运动性抽动与发声性抽动为典型的临床特征。同时，患儿还可能伴有情绪障碍与强迫多动等，这在一定程度上会对患儿的认知功能、社会适应能力、正常发育造成影响，威胁患儿身心健康，增加家庭负担。4～12岁儿童为主要发病年龄段，7岁起病最多，研究曾报告患病率0.1%～1%，且男童发病较女童多见[1]。目前，多巴胺受体阻滞剂为临床常用药物，但该药副作用较大、疗程长，患儿及其家属用药依从性往往不佳，达不到理想的治疗效果。近年来，有不少学者尝试立足于中医药方法探索多发性抽动症的症候学、机制、辨证施治规律等，表明将中医药方法运用于多发性抽动症也能取得良好效果[2-3]。本研究以我市某三级甲等医院收治的116例多发性抽动症患儿为研究对象，探究治疗性游戏与耳穴埋豆中西医联合护理干预与传统护理对患儿临床症状与神经功能的影响的差异，旨在为今后临床实践与研究提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究符合伦理学要求，经伦理委员会审核批准实施。纳入的对象为2019年1月—2020年1月于我市某三级甲等医院接受诊治、符合研究要求的116例多发性抽动症的患儿。①诊断标准：西医参照《儿科学》[4]中相关标准，于18岁前发病，多种运动性抽动或(和)不受意识控制的阵发性抽动；24 h内多次阵发性抽动，每日均出现，或病程>1年、间歇发作，期间每3个月内至少有1次抽动发作；无法用其他疾病解释症状，如风湿性舞蹈症。中医参照汪受传等[5]编著的《中医儿科学》中抽动障碍辨证分型为心肝火旺证的诊断标准，除抽动症状，表现为烦躁易怒、执拗，入睡难、眠不实，喜喊叫，脉弦，目赤、口干口苦，舌红，苔薄黄。②纳入标准：符合中西医诊断标准；临床病历资料齐全；期间未同时参与其他研究项目，之前未接受过相关系统干预的患儿；患儿与家属知情研究，签署同意书。③排除标准：合并其他神经精神疾病；其他原因导致的肌肉功能障碍，例如肌阵挛、风湿性舞蹈症、使用兴奋剂；依从性差，不能遵医嘱用药的患儿。116例患儿中男79例，女37例，年龄4～12岁，病程8周至5年6个月，将其随机分为对照组和观察组各58例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以该组患儿常规治疗，采取氟哌啶醇；最开始的口服剂量为0.5 mg，睡前顿服，根据病情遵医嘱间隔4～7 d逐渐加量0.25～0.5 mg，直到剂量能够控制症状为止，最大剂量≤4 mg/d；症状控制后经2～3周的巩固治疗，维持剂量以能有效控制症状为宜，之后每间隔7 d减0.5 mg，若减量后症状又出现则重新增加剂量；连续药物治疗3个月。

同时予以患儿常规护理，主要是观察病情变化、健康宣教、药物疗效与不良反应观察、督促患儿用药，具体内容如下：①指导家长如何对患儿的抽动发作时间、频率、强调、部位、形式、干扰程度等进行观察与记录；②让患儿及家属认识到按时服药的重要性，家长做好监督工作，并告知药物的常见不良反应的观察与处理；③在治疗阶段嘱其不可服用辛辣、刺激食物，不吃油炸、薯片等零食，以营养丰富、易消化的食物为主；④居住环境保持安静、舒适，尽可能减少噪声刺激；⑤对于处于上学阶段的患儿，应适当减轻学习压力，尽可能减少电子产品的应用。

1.2.2 观察组 为该组患儿提供常规治疗与护理的同时予以治疗性游戏与耳穴埋豆干预，其中治疗性游戏主要通过感知统合训练、沙盘游戏开展，干预时间为3个月，具体内容如下。

1.2.2.1 组建专项小组 成立由1名主治医师、2名主管护师、2名护师、2名研究生、1名心理咨询师构成的专项干预小组，由儿科护士长担任组长，负责组织、协调、监督工作；主治医师负责专科诊疗工作；主管护师与护师承担治疗性游戏的具体实施工作；研究生主要承担研究资料与数据的收集、整理、分析工作以及质性研究的培训；心理咨询师则主要负责组内成员相关知识的培训，例如心理评估、疏导技巧。

1.2.2.2 设置干预室 设置并装扮治疗性游戏的干预病房，墙壁粘贴卡通图案，灯光以暖光为主，不可摆放尖锐的设施、设备，室内配备各种康复训练器、投影仪、小儿桌椅、儿童图书等；地面为拼接式泡沫地板，颜色图案不一。

1.2.2.3 感知统合训练 以“自由游戏”理念为指导，借助各种训练器，将游戏与训练有机结合在一起，训练患儿的视觉、触觉、前庭觉、本体觉、手眼睛大脑协调能力等。①形体训练：通过跳床、圆筒、滑梯、平衡木、滑板等进行，使得患儿在“玩”的同时寓教于乐，逐渐将身体的协调性提高，每次进行30 min，每天2次；②精细动作训练：通过串珠、拼插组装物品、穿“针”引线等开展，每次控制在30 min，每天进行2次；③视、听、注意力训练：从患儿的兴趣爱好出发，借助动画、数字、图册等训练视、听、注意力，提升其注意力、观察力等，减少抽动、多动症状发生的频率，每次60min，每天进行3次。

1.2.2.4 沙盘游戏 该游戏过程中，由心理咨询师进行引导工作，首先，在患儿接触沙子后，鼓励其感受沙子传递给其的体验，指导患儿根据自身意愿、发挥想象力，借助沙子制作沙盘游戏作品，并且与心理咨询师一起体验、欣赏作品；患儿完成度不佳或不配合完成时，不可表现出不耐烦、打骂等，应根据患儿的年龄与理解能力进行有针对性的沟通，让其明白自身不随意志控制的症状并不是自身的错误，而是因疾病所致，通过正确的交流沟通周围人会理解自己的。期间要求心理咨询师通过游戏作品分析患儿的心理体验，了解其内心的感受与想法。沙盘游戏每周1次，每次以50min为宜。

1.2.2.5 心理干预 参与训练实施工作的护理专员明确角色定位、具备一定心理学知识，以一对一训练的形式，在训练同时进行沟通，从中了解患儿的心理问题，评估患儿是否具有压抑、无助、不安全感等不良情绪，引导其以天真、开朗的态度免于束缚，鼓励以正确的方式与他人相处。此外，还应与家属进一步的沟通，将专业知识以通俗易懂的方式向其普及，纠正其对疾病的错误认知，若家属有急于求成的心理，应引导其以平常心对待，告知家长营造舒适、优雅家庭环境对控制患儿病情的重要性。

1.2.2.6 耳穴埋豆 ①用物准备：王不留行籽、棉签、镊子、方块医用胶布、75%乙醇、治疗盘、探针等。②操作前评估：了解患儿的心理状况、过敏史、抽动发作情况、认知配合情况、耳部皮肤情况，确认耳部皮肤不存在炎症、分泌物、硬结、破损、溃疡、瘢痕等。向家长解释耳穴埋豆的目的、大概过程、作用机制等。③取穴：选取耳穴心、肝、肾、交感、神门、皮质下、内分泌，每次选5穴或6穴。④操作过程：清洁消毒耳郭皮肤并待干，将王不留行籽置于胶布中央，借助探针刺激所选耳穴穴位，护士一手固定患儿耳郭，一手用镊子将胶布夹起，对准所选穴位贴压固定。操作完成后指导家长定时用手按压，使耳部出现酸胀热感，每次5 min，每天3～5次；每3 d需复诊检查1次，随着临床症状的减弱，延长至7 d复诊1次，期间根据病情灵活调整穴位。⑤注意事项：操作过程中注意使胶布保持清洁、干燥；指导家长掌握按压力度，以免力度过大损伤耳部皮肤；耳穴埋豆期间密切观察耳郭皮肤，尽早识别发红、肿胀、丘疹、痒感等异常并告知医生；每次起豆后做好清洁消毒工作，以免发生感染。

1.3 观察指标 ①临床症状：分别用耶路综合抽动严重程度量表(YGTSS)[6]、中医证候积分[7]评估干预前、干预后3个月后患儿临床症状的改善程度。前者包括两部分，分别是运动性抽动与阵发性抽动，每个部分均有抽动次数、频率、强度、对生活的影响4个方面组成，每个项目总分最高为25分，总得分最高50分，得分与病情呈正相关；后者根据患儿的面色、精神、食欲、情绪、睡眠、舌、脉象等按照0～3分的形式计分，得分与症状严重程度呈正相关。②神经递质水平：在干预前、干预3个月后分别采集患儿静脉血5 mL检测多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)水平，在分离血清后借助MED经颅神经因子多谱分析仪检测。③神经功能：借助《发育和行为儿科学》[8]评价干预前、干预3个月后患儿的神经系统功能，主要包括肢体运动功能、适应能力、学习能力三方面，总得分最高为10分，得分与神经系统功能发育情况呈正相关。④智能、运动发育：借助小儿智能发育量表(CDCC)评估干预前、干预3个月后患儿的运动发育指数(psychomotor development index,PDI)、智能发育指数(mental development index,MDI)[9]，量表共244个条目，得分与运动功能、智能发育呈正相关。

2 结果

表2 两组病人干预前后临床症状比较 单位：分

表3 两组病人干预前后神经递质水平比较 单位：ng/mL

表4 两组病人干预前后神经功能比较 单位：分

表5 两组病人干预前后智能、运动发育比较 单位：分

3 小结

身体某部位的肌群、骨骼肌出现突然、快速、反复、不自主的运动称为多发性抽动症，这一遗传性神经精神疾病病因复杂，大多认为是受神经递质功能失调影响，多巴胺分泌过多，使得患儿出现多动、抽动等临床表现[10]。同时，惊吓、情绪激动、父母打骂等也是诱发多发性抽动症的主要因素。多发性抽动症患儿除了存在抽动障碍外，还可能伴有心理障碍，影响学习、生活、发育，不利于身心健康。在中医范畴，多发性抽动症属“抽搐”“肝风”等范畴，风、火、痰、虚、瘀等与病机的演变密切相关，病变脏腑与五脏有直接关系，其中又以肝肾为中心[11]。在临床治疗方面，西医主要运用氟哌啶醇、硫必利等药物，但存在复发概率大、不良反应较多等不足；中医以治肝肾为主，以平衡阴阳、调理脏腑为出发点，一般通过耳穴埋豆各穴配伍达到缓解患儿病症的目的[12-13]。一直以来，国家都较为关注儿童青少年身心健康问题。因此，如何提升小儿多发性抽动症的干预效果、促进正常生长发育是一项热点话题。

学者在研究中提到，传统的心理疗法虽能巩固治疗效果，但治疗周期较长、起效慢，部分家长与患儿可能质疑疗效从而影响治疗依从性[14-16]。感知统合训练与沙盘游戏是近年来应用较广的治疗性游戏，通过游戏与患儿建立沟通桥梁，降低患儿的心理防御，在沟通中了解患儿的心理症结、发现家庭成长环境中不利于病情的因素，进而更加有针对性地给予干预[17]。近年来，有许多关于治疗性游戏或耳穴埋豆应用于多发性抽动症的研究报告，但是两者联合应用的研究并不多见，本研究以116例多发性抽动症的患儿为研究对象，探究治疗性游戏与耳穴埋豆干预对患儿肌肉功能、神经功能与生长发育的影响。结果显示，干预前，两组患儿的YGTSS评分、中医证候积分、神经递质水平、神经系统功能、运动功能指数、智力发育指数评分比较差异不明显(P>0.05)。干预3个月后，观察组YGTSS评分、中医证候积分降低较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，表明中西医特色护理联合应用对缓解患儿临床症状效果明显。分析原因，人体脏腑脉络与耳穴有直接联系，耳穴埋豆将王不留行籽贴于耳穴，在适度压、捏、揉后产生热、酸、胀等刺激感应，调节脏腑经络气血，本次研究中耳穴肝、肾、心分别发挥养血平肝息气、补肾填精、益气养血安神的作用，神门镇静、安神，通过刺激相应穴位实现对整体脏腑功能调控的目的，同时通过治疗性游戏训练患儿的肌肉功能，尽可能调节患儿的身体机能状态，从而改善患儿症状。干预3个月后，与对照组相比，观察组DA、5-HT水平明显下降，NE、GABA水平明显升高，同时神经功能3方面评分均提高明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与李华伟等[18]的研究结果一致。分析原因，一方面，中医观点认为，十二经脉均能上达于耳，耳穴埋豆在刺激耳郭上相应穴位后，促进经络的疏通、脏腑阴阳的平衡，同时对中枢神经系统发挥刺激的作用，使得大脑皮层的兴奋与抑制功能受到调节而进一步实现平衡，达到改善皮质功能活动的目的；另一方面，有研究调查发现，多发性抽动症患儿的家庭成员易表现出烦躁易怒情绪、攻击倾向，容易刺激患儿，增加复发率[19-20]。因此，为家长讲解疾病相关知识、及时给予疏导在一定程度上会巩固药物治疗的效果，提高患儿的治疗依从性。干预3个月后，观察组MDI、PDI评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗性游戏联合耳穴埋豆有利于改善多发性抽动症患儿的运动功能与智力发育。分析原因，基于儿童神经心理特点的感知统合训练通过游戏与训练相结合的形式，使患儿的大脑得到更加丰富的感觉刺激，提高患儿的平衡协调能力、自信心、手眼脑协调能力、专注力等，符合患儿成长过程中身体、心理的需要；在沙盘游戏中患儿呈现出内心世界，将心理成长过程外化，降低心理防御，减轻情绪障碍，促进神经、心理发展。对多发性抽动症患儿家庭因素的调查研究发现，不良的家庭环境因素将会刺激患儿，增加抽动障碍的复发率[21]。因此，本研究除了沙盘游戏、感知统合训练、耳穴埋豆，还增强了患儿及其家属的心理干预，帮助家属调整心态，给予患儿更多的关心，营造良好的家庭环境，提高治愈率，降低复发率，尽可能地降低疾病给患儿智能、运动方面造成的影响。

综上所述，为多发性抽动症患儿提供治疗性游戏与耳穴埋豆联合干预对缓解临床症状、改善神经系统功能具有重要作用，有利于患儿的体智发育，促进身心健康。