基于“互联网+AI”技术的患者随访管理新模式的研究及应用

李中鹏 瞿怀荣

江苏省连云港市第一人民医院 江苏 连云港 222000

引言

随着信息化时代加速发展，软件开始定义医院的患者服务。医疗大数据、物联网及人工智能等技术在智慧患者、智慧医疗、智慧护理、智慧医技、智慧后勤、智慧服务和智慧管理等方面展开应用，医院借助智能化、信息化手段，改善就医流程，将患者就诊中的一个个“痛点”变成“通点”，并取得显著成效。近年来，伴随着医院的现代化进程，传统的院后随访的工作模式受到挑战，开展以患者为中心的随访服务，全面提高服务品质，使患者切实感受到医院的关怀，是医院随访工作面临的新任务[1]。

为了积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，所有疾病都应该是治疗和随访有机结合的一个整体过程。随访是病区医生或护士管理患者的方式，也是患者将疾病相关症状、康复情况回馈给医生、护士的重要途径。一般来说随访的主要目的：一是了解患者治疗护理效果及生活质量，给予康复指导和心理咨询服务；二是对出院后的注意事项加以强调、告知，解答病人出院后遇到的问题；三是征求病人及家属的建议和意见，督促工作的改进。通过随访，在为病人提供健康信息的同时，增加了医患的沟通及了解，拉近了医院、社会和病人之间的距离，给了患者更好的服务体验，具有良好的社会效益和经济效益。

1 主要研究内容

人工智能科室专病随访系统以“人工智能+互联网+医疗”的理念为指导，支持有专科专病随访需求的科室、病区人员对患者进行筛选分组管理，实现患者院外的跟踪随访，通过自动化随访和人工干预，降低医护人员工作量，患者通过短信、微信等多渠道获取医院提供的各项服务。

在智能化随访基础上辅以人工干预，优化“诊前—诊中—诊后”的患者专病管理流程，提供以专病（单病种）随访、健康宣教、复诊通知等为核心的管理服务，实现医疗机构与患者保持长期联系，提高患者依从性和就医体验。同时辅助医护人员更全面、高效、连续地管理患者并汇集专病数据，降低医护人员工作量，持续提升医疗质量和科研水平。

2 系统设计与实现

2.1 专病随访系统架构设计

专病随访系统与医院HIS、LIS等系统进行对接，实现患者信息数据的获取。

系统内部主要由应用层、支撑层、基础设施层组成。设施层为系统提供运行所必需的硬件及基础平台；支撑层主要是提供人工智能能力的济世大脑；应用层包括了专科专病随访、门诊面访等功能模块。

医生可以通过系统功能，将随访、宣教、复诊提醒以短信、微信、AI语音电话等多种渠道推送给患者，通过自动化随访和人工干预，实现患者出院的延续性护理指导，患者通过短信、微信等多渠道获取医院提供的各项服务[2]。

图1 专病随访系统架构图

使用人工智能科室专病随访系统，自动或手动挑选专科专病（特殊疾病，手术，用药，诊疗项目）患者进入随访组，可根据患者特殊基线（患病时间，手术时间，诊疗时间）拆解除对应的多阶段随访，宣教，提醒任务，发起自动随访[4]。

2.2 专病随访系统功能设计

专病随访是针对有专科专病（例如：肿瘤科癌痛患者）随访需求的科室/病区人员对患者进行筛选分组管理，来实现患者院外的跟踪随访。

2.2.1 患者收案入组。可以根据患者的疾病类型、用药类型、治疗方案等进行患者分组的设定与管理。

2.2.2 专科患者筛选。设定筛选条件，包括患者来源、所在科室、病区、患者的疾病情况、药品情况、手术情况等；例如癌痛患者所在的病区为肿瘤内科化疗病房，用药条件包括硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液、芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片，系统会根据设定条件，自动筛选出符合条件的患者进入专科随访计划。

2.2.3 随访路径设计。专科专病随访不同于普通院后的随访，可设置包含随访任务、宣教任务、提醒任务在内阶段性、长期性的专科专病随访管理路径，如癌痛患者出院7天、14天、30天都需进行随访调查。

2.2.4 专科专病随访。系统根据设置的随访途径随访患者，包括短信、微信、电话（AI）等多种随访方式。

系统可通过短信、微信、人工智能语音实现自动化随访、宣教、提醒，按照计划设定的时间自动发送随访表单到患者手机端（微信、短信），患者填写完问卷、表单信息后，即可完成自动随访，也可以通过人工智能自动拨打电话的方式来完成智能随访，无须护士介入[5]。

系统对于自动化随访的执行情况进行结果登记，工作人员可清楚地看到患者的随访情况，例如是否回复，是否异常等，若患者回复无异常情况则自动判定完成任务，本次随访任务完成[3]。

系统根据患者回复的随访问卷也可自动识别异常随访患者。通过问卷配置，系统能够主动发现异常随访情况，识别异常患者。

2.2.5 统计分析及数据导出。为专科统计分析提供随访信息反馈结果的数据支持，可统计患者在院后的康复情况、检验指标等情况。支持数据导出，报告结果打印。

科室专病随访系统支持与医院HIS、LIS等系统进行对接，实现患者信息数据的获取；系统内部主要由应用层、支撑层、基础设施层组成。设施层为系统提供运行所必需的硬件及基础平台；支撑层主要是提供人工智能能力的济世大脑；应用层包括了专科专病随访、门诊面访等功能模块。

医生可以通过系统功能，将随访、宣教、复诊提醒以短信、微信、电话等多种渠道推送给患者，通过自动化随访和人工干预，实现患者出院的延续性护理指导，患者通过短信、微信等多渠道获取医院提供的各项服务。

主要整合应用的技术及功能如下：

ASR（语音识别技术）：ASR是以语音为研究对象，让机器通过识别和理解过程把语音信号转变为相应的文本或命令的高技术。

TTS（文本转语音）：TTS是将一般语言的文字转换为语音，将储存于电脑中的文件，如帮助文件或者网页，转换成自然语音输出的语音合成应用。

3 创新之处

随访应用的建设特点是利用互联网+AI的技术优势，结合智能化、自动化的特点，扩展随访工作内容的同时降低医护的随访工作量。不同于传统随访以电话、短信为主要随访手段，扩展了互联网微信、移动App等手段，并且以互联网智能自主引擎和在线知识库为依托，结合出院康复指导、患者健康宣教、护理指导等多种个性化功能。不以完成随访为目的，而是以医护患三方的应用角度出发。

特点如下：

①专业随访路径细化病种随访；②AI智能读写，自动获取院内外数据；③灵活表单配置，自定义打造自己的随访内容；④AI复诊管理，解决患者复诊依从性；统计分析数据导出助力临床医疗科研；⑤通过智能引擎，来提高随访工作的自动化程度，并未增加医生、护士不必要的工作量；⑥通过严谨的业务逻辑设计，使得医生、护士、患者共同参与，流程更加闭环连贯；⑦整合移动互联网技术，为患者提供个性化的医疗服务，获得诊后疾病的健康宣教和康复指导，形成完善的服务体系。

4 结束语

通过系统的建设，利用信息化手段，有效提高随访效率，扩展和延伸患者院后服务，在降低医护人员工作量的同时以随访为纽带，实现医院与出院患者间的服务的持续性，维系重点病人，提高医院区域影响力，增加医院就诊率，最终增加医院收入。降低人工计算、统计管理等工作量，提高数据使用效率和传送效率；为医院各级管理部门、病区、科室开展相关工作提供数量和质量的量化依据。促进患者与医院、医生、护士之间更好地沟通，有效地提高医院医疗服务质量，通过系统的建设，可实现多渠道的患者咨询、投诉、建议、评价通道，确保患者在整个住院和门诊就诊过程中得到了优异的医疗服务，提升患者满意度，大大缓解医患纠纷，实现患者人人都是VIP的理念，同时也帮助医院去进一步发现问题，解决问题。通过切实有效的开展随访服务，以及其他院后医患服务，延长科室对患者的观察周期，收集更多的患者全疾病周期中的临床资料，对特殊病种，患者提升医护人员的医技水平。