关节镜辅助下切开复位内固定治疗对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床疗效、骨折愈合及患者AOFAS评分的影响

董建彬，刘 鹏

(1.榆林市第一医院骨科，陕西 榆林 719000；2.榆林市第一医院手足显微外科，陕西 榆林 719000)

跟骨骨折是指由于跟骨部位受到损伤而造成的跟骨的连续性或完整性中断，该病一般多见于青壮年人群[1-2]。据不完全统计，在全部跗骨骨折中，跟骨骨折约占60%左右[3]。由于跟骨的解剖结构较为特殊，是跗骨中最大的一块骨骼，位于足部的后半部分，与前足构成了足弓[4]。因此，当人们的活动量相对较大，又或者体力劳动过多时，就容易发生跟骨骨折现象[5-6]。在临床上，跟骨骨折的患者的治疗方式一般以手术为主，其中，传统的切开复位内固定术的骨折恢复情况较为良好，但不利于患者的早期愈合，且伴有一定的术后并发症[7]。而随着微创手术在临床中的发展及运用，越来越多的跟骨骨折患者选择在关节镜辅助下行切开复位固定术[8]。因此，旨在探讨关节镜辅助下切开复位内固定治疗对SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者临床疗效、骨折愈合及美国足踝骨科学会踝-后足功能评分(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的影响，回顾性分析了在本院进行手术治疗的180例跟骨骨折患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2020年3月在本院收治的180例跟骨骨折患者作为研究对象，并对其所有影像学及临床资料进行回顾性整理分析，根据不同的手术方案分为对照组与观察组各90例，所有患者均为单侧跟骨骨折。对照组：男性54例，女性36例；年龄17～58岁，平均(34.31±2.37)岁；左侧跟骨骨折患者45例，右侧跟骨骨折患者45例；骨折原因：交通事故34例，意外摔伤42例，其他14例；Sanders分型：Ⅱ型患者47例，Ⅲ型患者43例。观察组：男性52例，女性38例；年龄18～60岁，平均(34.12±2.01)岁；左侧跟骨骨折患者46例，右侧跟骨骨折患者44例；骨折原因：交通事故35例，意外摔伤40例，其他15例；Sanders 分型：Ⅱ型患者45例，Ⅲ型患者45例。病例纳入标准：①所有患者均为Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者[9]；②入院前未合并感染等其他组织器官原发性疾病者；③所有临床资料完整且准确者。排除标准：①不能耐受和配合完成所有治疗及随访者；②凝血功能障碍者；③精神障碍者；④妊娠期患者。两组患者一般资料情况比较,差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组采取传统切开复位内固定术进行治疗，即患者麻醉后取侧卧位，于患者足后跟外侧处行一“L”形切口，约长10 cm，再利用克氏针将其翻开，从后侧穿入两枚克氏针对其进行复位，运用C形臂X射线机观察患者的骨折部位是否复位后，放置12孔跟骨钛板后，再使用螺钉固定，见足弓及骨折复位后进行缝合，石膏加固，手术结束。术后给予患者对症药物治疗及二级护理。观察组采取关节镜辅助下切开复位固定术进行治疗，即患者麻醉后区侧卧位，分别于跟骨前外侧、跟骨后外侧、前后外侧之间入路植入关节镜及其他器械，术中相互配合，于跟骨结节处打入一枚克氏针，再对跟距关节进行生理盐水的注入，注入量为10 ml，使用关节镜观察关节内情况，并去除游离碎块，在关节镜辅助下恢复关节面的完整，在使用克氏针进行固定，在C形臂X射线机观察骨折部位复位良好后，放置跟骨钛板，并完成螺钉固定，见足弓及骨折复位后进行缝合，石膏固定，手术结束，术后治疗及护理同对照组。患者手术前后的X线显像见图1。

A:术前左跟骨侧位；B:术前左跟骨轴位；C:术后左跟骨侧位；D:术后左跟骨轴位

1.3 观察指标 ①比较两组患者围手术期指标。②比较两组患者的临床疗效，采用AOFAS评分量表进行评估，包括患者疼痛程度、日常活动及支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、反常步态、屈曲伸展及内翻外翻受限程度、踝-后足稳定性、足部对线等9个方面，分值为0～100分，以90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；0～49分为差。其中，以患者无疼痛为40分，轻度疼痛为30分，中度疼痛为20分，重度疼痛为0分；患者日常活动不受限，无需支撑为10分，日常活动不受限，但需扶拐杖为7分，以日常活动受限，需扶拐杖为4分，以日常活动受限严重，需扶拐杖为0分；以患者街区数低于6个为5分，4～6个为4分，1～3个为2分，低于1个则为0分；以患者无步态反常为8分，轻微步态反常为4分，明显步态反常为0分；以患者屈伸伸展轻度受限为8分，中度受限为4分，重度受限为0分；以患者后足内翻外翻轻度受限为6分，中度受限为3分，重度受限为0分；踝-后足较为稳定为8分，踝-后足不稳定为0分。③比较两组患者的并发症情况。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等各项指标均优于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者临床疗效比较 通过对两组患者采用AOFAS踝-后足功能评分量表进行评估，在对照组90例患者中，恢复状况优32例，恢复状况良23例，恢复状况可21例，恢复状况差14例，优良率为61.11%；在观察组90例患者中，恢复状况优45例，恢复状况良31例，恢复状况可9例，恢复状况差5例，优良率为84.44%，结果显示，观察组患者的临床疗效好于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者并发症发生情况比较 在对照组90例患者中，皮缘坏死患者2例，切口感染4例，伤口破裂2例，其他3例，并发症总发生率为12.22%；在观察组90例患者中，皮缘坏死患者1例，切口感染1例，伤口破裂0例，其他1例，并发症总发生率为3.33%，结果显示，观察组患者的并发症发生率较低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

在临床上，跟骨骨折最早的分型是1952年所提出的Essex-lopresti分型，是依据患者X 线检查的跟骨侧位与跟骨轴位影像中的骨折是否累及距下关节面分为两型，其中，Ⅰ型表示未累及距下关节；Ⅱ型表示累及距下关节[10-11]。目前，在临床中主要采用Sanders分型对跟骨骨折患者进行骨折的分型，Sanders分型是通过在跟骨骨折患者CT扫描的冠状位图像中选择跟骨后距关节面最宽处，并由外到内的划分A、B、C表示骨折线位置，其中，Ⅰ型指的是所有无移位骨折；Ⅱ型指的是两部分出现骨折，可根据具体骨折位置分为Ⅱa、Ⅱb及Ⅱc；Ⅲ型即为三部分出现骨折，可根据具体骨折位置分为Ⅲab、Ⅲac及Ⅲbc；Ⅳ型则为骨折包含所有骨折线，即为Ⅳabc[12-15]。目前，临床上治疗跟骨骨折患者中，手术为其首选有效治疗方案，但有相关文献表示，如王小超等[16]报道的临床中常规的切开复位内固定术更加注重骨折患者关节面修复，所以该手术方法在临床中仍存在着一定的劣势，如手术时间较长，对患者骨折部位的血液循环破坏严重导致患者术中出血量较大，且手术创伤较大，术后患者并发症相对较多等[17]。

近年来，随着“微创”理念在临床上的广泛应用，已有许多研究[18-19]探讨了关节镜辅助下行切开复位固定术治疗对于跟骨骨折患者的治疗效果。在本研究中，通过对传统切开复位内固定术与关节镜辅助下切开复位固定术治疗的两组患者进行围手术期指标比较，结果表明，观察组患者的手术时间与骨折愈合所需时间均显著短于对照组，而术中出血量与对照组相比较则显著减少(均P<0.05)，这一研究结果与余双喜等[20]报道的一致，提示在关节镜辅助下对Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者行切开复位固定术可降低术中骨折处血供的破坏程度，有利于跟骨骨折患者的术后愈合以及足功能的恢复，此手术方法对于患者的创伤更小。除此之外，本研究还显示观察组患者的临床疗效好于对照组(P<0.05)；并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，关节镜辅助下切开复位固定术不仅能缩短Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手术时长及愈合时间，还可降低患者术中出血量及术后并发症发生率，较传统手术而言具有一定的优势。