锁骨上动脉皮瓣在口腔癌术后缺损修复中的应用

闫星泉 令狐清溪 张泽君 南欣荣

1. 030001 太原， 山西医科大学第一医院口腔颌面外科； 2. 山西医科大学口腔医学院

口腔癌根治后的组织缺损会严重影响患者的语音、吞咽和张口等功能，因此需要同期进行修复重建。临床上除常用的皮瓣外，不少学者使用锁骨上动脉皮瓣对口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损进行修复，取得较为满意的效果[1]，也有学者认为该皮瓣的使用需要进行旋转或复杂的折叠，限制了其在口腔软组织缺损修复中的应用[2]。本文对使用锁骨上动脉皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的临床经验进行总结，以供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019 年1 月～2020 年12 月就诊于山西医科大学第一医院口腔颌面外科使用锁骨上动脉皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的患者7 例(颊癌4 例，舌癌2 例，口底癌1 例)。2017 年8 版美国癌症联合委员会(AJCC)TNM分期标准对所有患者进行分期。

1.2 手术方法

术前超声对患侧颈横动静脉检查并定位锁骨上动脉的分出点。术中先行患侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，保留颈外静脉下1/3段以供皮瓣静脉回流。颊癌患者常规经下唇正中入路翻起唇颊组织瓣，沿肿瘤周围2 cm处正常组织在皮下脂肪层水平将包括颊肌在内的肿瘤组织完整切除；如肿瘤位置靠后，需行下颌骨升支前缘截骨术。舌癌患者如口底无明显受累，可经口入路行保留部分口底黏膜的1/3舌或半舌切除，若肿瘤累及口底黏膜则需翻起唇颊瓣并同期做肿瘤外侧的下颌骨方块切除。对口底癌患者，翻起唇颊瓣后需将口底肿瘤、舌腹组织及邻近的方块下颌骨整体切除。

1.3 皮瓣制备要点

参考术前血管定位情况，首先在肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌交叉处解剖寻找颈横动静脉，在锁骨上缘、胸锁乳突肌后缘及颈外静脉组成的三角区域内顺行解剖找到锁骨上动脉发出点，以此血管蒂走形为长轴，结合原发灶缺损大小在三角肌表面设计包括锁骨上动脉发出点的梭形皮瓣。切开皮瓣远端皮肤至深筋膜深面，在三角肌肌膜表面由外向内翻起皮瓣，解剖至锁骨下缘水平时需结合透光试验再次确定锁骨上动脉及其细小分支的走形，保证血管蒂两侧组织宽度不少于2 cm，结扎切断颈横动静脉斜方肌分支后在锁骨上窝将斜方肌前缘、前斜角肌浅面的组织作为蒂部整体游离至颈横动静脉和颈外静脉的起始处为止。去除或不去除皮瓣蒂部皮肤，将皮瓣旋转至组织缺损处，蒂部通过隧道转移或者直接嵌合至颈部纵切口处，颈部常规置负压引流，肩部供区行周围组织潜行分离后使用减张扣缝合关闭。

1.4 术后护理及随访

术后护理同常规带蒂皮瓣手术，患者术后1、3、6、12 月对其局部功能和供受区外形进行随访。

2 结 果

2.1 患者的基本资料

7 例患者的基本资料见表 1。

2.2 患者的预后状况分析

7 例口腔癌患者术后皮瓣均成活，1 例颊癌患者术后出现下颌骨外侧皮肤瘘管，经换药后愈合。1 例舌癌患者出现口腔-颈部术区交通，经延长鼻饲时间、颌下加压包扎处理后愈合，其余患者伤口一期愈合。皮瓣平均大小为6 cm×8 cm，7 例患者供区均一期拉拢缝合，顺利愈合，肩部切口使用减张扣缝合后需延迟(术后4 周)拆线。7 例患者局部功能良好，供受区外形可接受。

表 1 7 例患者资料

2.3 典型病例

患者男性，62 岁，因“左颊部菜花状肿物生长伴疼痛1 月余”就诊，病理检查示“高分化鳞状细胞癌”，于全麻下行“左侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术+左颊恶性肿瘤局部扩大切除术+左侧下颌骨方块切除术+左锁骨上动脉皮瓣转移修复术”，皮瓣大小约6 cm×15 cm，术后随访16 个月，患者张口度正常，左肩关节功能未见障碍，未见肿瘤局部复发及颈部转移(图 1)。

A: 左侧颊癌原发灶； B： 术前患侧颈部皮瓣供区； C: 皮瓣设计； D: 肩胛舌骨上颈淋巴清扫术； E: 颊癌原发灶切除；F：带蒂皮瓣制备完成； G： 术后16 月口内皮瓣愈合情况； H： 术后16 月患侧颈肩部皮瓣供区瘢痕

3 讨 论

3.1 锁骨上动脉皮瓣修复口腔癌术后缺损的适应证

口腔癌包括舌癌、颊癌、上颌/下颌牙龈癌、口底癌、腭癌和磨牙后区癌等。舌癌因无解剖屏障，容易发生早期转移。本文2 例舌癌患者均为T1N0M0，术中未发现舌淋巴结及颈淋巴结转移证据，因此术中保留了下颌舌骨肌、舌骨舌肌等肌性口底结构。如果行舌-口底-颌下组织的贯通式切除，锁骨上动脉皮瓣因组织量较小，存在术后口腔-颈部术区交通的风险[3]。目前舌癌的间室切除理念不断被学者们接受[4-5]，对于晚期舌癌(Ⅲ～Ⅳ期)暂时性离断下颌骨逐渐成为常规，因此单纯行1/3或半舌切除+颈清扫处理舌癌应慎重。口底分为前口底和后口底两个区域，前口底癌因位置靠前甚至跨越对侧，采用锁骨上动脉皮瓣修复此处缺损蒂长略显不足；类似舌癌缺损修复，侧口底癌因皮瓣容积限制，应谨慎选择病例，本文中使用锁骨上动脉皮瓣修复了1 例T1N0M0的侧口底癌患者，同样也保留了部分口底肌群。上颌/下颌牙龈癌如处于临床Ⅰ～Ⅱ期，行上颌骨部分切除或牙龈-颌-颈联合根治即可；若是临床Ⅲ～Ⅳ期，需行上颌骨次全切除或下颌骨部分或半侧切除术，此时锁骨上动脉皮瓣无论是距离(修复上颌)还是容积均不适合选择。早期颊癌(包括没有侵犯皮下组织的前颊癌和无咀嚼肌间隙累及的后颊癌)行肿瘤局部扩大切除同期行或不行下颌骨升支方块切除后的缺损使用锁骨上动脉皮瓣是可行方案，文中4例颊癌患者使用该皮瓣修复均取得了较为满意的效果。对于需要洞穿型切除的颊癌，可用该皮瓣修复口腔黏膜或面部皮肤单侧缺损，本研究采用股前外侧皮瓣联合锁骨上动脉皮瓣修复1例晚期颊癌切除后面部洞穿型缺损。锁骨上动脉皮瓣修复磨牙后区癌术后缺损同后颊癌。硬腭癌术后缺损因位置靠上，蒂长不足及需要复杂旋转等缺点限制了该皮瓣的使用。综合分析，基于口腔的解剖特点及口腔癌的生物学行为，锁骨上动脉皮瓣仅适合修复早期口腔癌(舌癌、口底癌和颊癌)术后的小范围缺损。与其在口咽、下咽及腮腺区、颈部皮肤缺损的修复应用相比，其在口腔癌术后缺损修复中的适应证较窄[6-8]。

3.2 锁骨上动脉皮瓣与其它皮瓣的优缺点比较

诸多临床实践证明锁骨上动脉皮瓣具有很多优势[9-10]：(1)血管解剖恒定、制备简单；(2)皮肤颜色质地与面颈部相近；(3)皮瓣为柔软的筋膜皮瓣，修复口腔、口咽和下咽等部位缺损时无臃肿；(4)该皮瓣为带蒂皮瓣，不需要显微血管吻合；(5)供区皮瓣宽度<8 cm时，常可以一期关闭，远期无明显功能障碍；(6)对于颈部有放疗史或锁骨上区未涉及的颈清史的患者，锁骨上动脉皮瓣仍可以安全使用。但其缺点也显而易见，尤其在进行口腔癌缺损修复时，如：(1)带蒂转移时血管蒂长度不足和需要复杂旋转，限制了皮瓣的使用范围；(2)皮瓣为筋膜皮瓣，虽可获取较大面积，但总体容积不足以充填较大死腔，尤其是在颅底大型缺损修复时；(3)皮瓣制备时常需将包裹皮瓣回流静脉的锁骨上区结缔组织一并掀起为蒂，对于有颈淋巴结阳性的头颈癌患者，有颈淋巴清扫不彻底嫌疑；(4)虽然采用颈部双平行切口、皮瓣蒂部去皮后埋入颈部术区等措施可减少瘢痕，但颈肩部明显瘢痕是该皮瓣的显著缺点，年轻女性使用应慎重；(5)皮瓣蒂部较宽，进行复杂折叠后蒂部成“喇叭口状”，易形成皮肤瘘管，本文中1 例颊癌患者术后与皮瓣折叠正对处即出现长达20余日的皮肤瘘管。与锁骨上动脉皮瓣相比，其它常见的皮瓣亦有其优缺点。颏下动脉岛状皮瓣具有制备简单、易于转瓣、供区损伤小、位置隐蔽、皮瓣柔软和厚薄适宜等优点，适合高龄、全身状况差及易发生游离皮瓣血管危象的患者[11]，但使用该皮瓣时有可能违背颈淋巴清扫的原则。前臂皮瓣具有血管解剖恒定、血管蒂长、管径粗、皮瓣柔软易折叠等优点，是修复口腔癌缺损非常理想的皮瓣，但它有破坏前臂区主干血管、供区需植皮和瘢痕较大等缺陷[12]。股前外侧皮瓣具有组织量大、制备灵活多样化和供区隐蔽等优点，但皮瓣制备较复杂、穿支血管变异较大等特点是对医师的考验[12]。

综上所述，锁骨上动脉皮瓣是一种可靠的带蒂皮瓣，在头颈部缺损修复中有一定的应用价值，但用于修复口腔癌术后缺损则适应证不宽，应酌情谨慎使用。