扎根理论在患者管道安全管理中的应用

谢萍 王静 张灿

随着医疗技术的进步，借助各类外置管道对疾病进行治疗和护理已经成为现代医疗重要的治疗手段[1]，管道对一些疾病的转归和康复有着重要意义。目前，管道安全管理的研究缺乏整体、系统、科学的理论支撑，从而导致非计划性拔管、管路堵塞、出血、感染及胆瘘等安全问题时有发生[2-3]，管道安全已成为影响患者康复的重要环节。2019年中国医院质量大会明确将“提升管路安全”[4]作为患者十大安全目标之一，管道安全相关的敏感指标成为护理质量管理的重点，受到护理管理者的高度重视。扎根理论是一种质性研究方法，它从经验资料基础上运用系统化的资料分析技术对访谈资料进行分析并建构理论，缩小理论研究与实际需求之间的差距，为临床实践提供理论依据和指导方针[5-7]。本研究采用扎根理论明确影响置管患者管道安全因素，构建管道安全管理理论模型，为管道安全管理策略的拟定提供理论依据，取得一定效果 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2019年6月在扬州市某三级甲等医院术后管道留置时间≥3 d的患者30例为研究对象，其中男17例，女13例。管道留置时间：3~5 d 13例，6~10 d 10例，＞10 d 7例。分布科室：普外科15例，胸外科9例，脑外科3例，泌尿外科3例。平均年龄60.8±0.4岁。管道类型：胃肠管11根，鼻胆管5根，胸腔引流管10根，腹腔引流管25根，尿管6根，其他类型8根。

选取外科临床一线护理人员15名作为访谈对象，其中普外科7名，胸外科2名，脑外科3名，泌尿外科3名。文化程度：硕士2名，本科9名，专科4名。平均年龄35.0±0.6岁。

1.2 构建管道安全管理理论框架

本研究采用扎根理论方法，从受访者自身的视角来探索“管道安全问题”现象背后的本质，明确影响患者管路安全的因素，构建管道安全管理理论。

1.2.1 资料收集方法 本研究通过现场访谈和研究者观察方式进行资料收集，并调取2015—2019年不良事件上报系统中的242例管道不良事件进行分析，查阅相关文献81篇作为资料补充和完善。

（1）拟定访谈提纲：本研究根据研究目的和研究问题拟定患者版访谈提纲和护士版访谈提纲，患者版访谈提纲主要围绕留置引流管后患者的自身感受以及如何配合护理工作等问题进行访谈；护士版访谈提纲主要围绕管路安全管理过程中护士的感知、安全措施的落实等内容进行深度访谈，在访谈过程中，根据访谈信息进行修订和完善访谈提纲。

（2）现场访谈：本研究采用半结构式访谈法对符合入组标准的30例置管患者和15例临床一线护理人员进行现场访谈，所有受访者均知情同意。访谈时选择独立空间进行（减轻患者心理负担和压力），由2位访谈者进行面对面的访谈，访谈过程中注意受访者的面部表情、语调语速等，不做评论，均记录于备忘录中。访谈时间30~60 min，访谈1~2次，根据访谈情况进行个体化提问，所有访谈内容均录音。访谈结束后24 h内将录音转录为Word文档（平均2768字/份），经第2人核对后交由研究者妥善保管。

1.2.2 资料分析过程 本研究以人工编码为主、以定性研究软件Nvivo10.0为辅进行数据编码工作，对其中相同的数据采用2人背对背编码，然后相互对照，对编码不一致的地方做进一步讨论，编码完成后，由第3人进行审阅，提出修改意见。编码过程包括开放性编码、主轴性编码和选择性编码3个阶段。

（1）开放式编码：开放式编码是指先将收集到的资料打散，然后通过定义现象来分类，对现象进行不断比较以归纳出能够描述现象的概念，再将归纳的概念进一步范畴化[8]。本阶段借助Nvivo10.0进行编码，具体步骤如下：仔细阅读每份材料，首先是逐行编号，对资料中出现的现象、记录的事件、行动和意义等进行命名，形成代码。代码需保持开放、贴近资料，简短、生动且具有分析性。逐字逐行进行分析，建立概念。将最重要的或最频繁出现的代码进行凝练，转化为概念。一个代码可以分别属于不同的概念，一个概念可以是单个代码的概念，也可以是几个相关代码的概念类属。将经常重复和相关联的概念进行归类，抽象、提升成为特定的范畴。正在分析的内容如果涵盖已有代码，则归类至已有概念和范畴下，如果不能确定属于哪类概念，则需建立新的概念。通过编码，最终得到1364个代码,1333个概念，13个副范畴。编码结果见表1。

表1 患者管道安全开放性编码形成的概念和范畴

续表

（2）主轴性编码 : 将开放性编码中被分割的数据，通过类聚分析，在不同范畴之间建立关联,分析主范畴与副范畴之间的关系。本研究根据Corbin等[9]的观点，运用条件→行动/互动策略→结果典范模型，对开放性编码中得到的1333个概念和13个副范畴进行反复分析比较，将管道因素、护理能力、管道护理方案、照护能力、双向沟通等9个范畴在这一典范模型下整合为一条轴线，典范模型见图1。带管患者信息需求无法满足，应对耐受性不足，导致认知行为缺失，通过采取有效管道护理方案，加强双向沟通，提高照护能力和健康教育效果等策略，可改变管道相关认知行为，归纳出主范畴“正确的认知行为”。

图1 主轴性编码的典范模型

（3）选择性编码:选择性编码是在已发现的概念范畴中经过系统分析选择一个核心范畴，将分析集中到那些与核心范畴有关的代码、概念和范畴之间，使其属性和维度具体化，并具有连贯性[8,10]。本研究通过对概念和范畴的不断比较、修正并寻找范畴间的逻辑联系，提炼主题“管道风险预控管理”，据此构建出管道风险预控管理理论框架，包括3个原因要素（认知因素、管道因素和护理因素），5个管理策略（参与照护、双向沟通、创新行为、预控方案和人才塑造），3个安全控制节点（事前控制、事中控制和事后控制）和1个结果目标（控制）。

1.2.3 拟定管理策略 本研究在管道风险预控管理理论框架的理论指导下，结合安全控制节点，依据风险控制理论，从风险识别、控制及审核3个方面拟定管理策略，进一步完善管道风险控制。

1.2.3.1 策略一：完善管道安全风险评估体系

（1）制定管道安全（不良）事件分级标准：根据不良事件分级标准将管道安全（不良）事件进行分级，分为Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件 ）、Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）、Ⅲ级事件（无后果事件、临界差错）和Ⅳ级事件（隐患事件），根据管道安全事件的风险和造成的后果明确管道安全事件的范围，统一临床管道分类标准。

（2）修订管道安全风险评估表：按照管道安全风险因素和安全事件分级标准，筛选有价值的风险评估指标，制定住院患者置管风险评估表和住院患者非计划性拔管风险因素评估表。置管前，责任护士进行置管风险评估，筛选高危人群，分值越高，置管风险越高；责任护士根据风险因素和风险等级采取相应的防范措施，确保置管安全。置管后，责任护士进行非计划性拔管风险因素评估，筛选非计划性拔管的高危人群，确定拔管风险等级，根据拔管的风险因素采取防范措施，避免非计划性拔管等安全事件的发生。

1.2.3.2 策略二：建设信息化的管道安全控制系统

（1）研发信息化的非计划性拔管评估系统：与信息工程师合作，将非计划性拔管风险评估表嵌入护理评估信息系统，系统进行智能预警提醒和评分待测功能，当评分≥35分，系统在电子病历一览表显示红色；同时，系统还会根据置管时间自动提醒责任护士引流装置更换时间，实现智能化管理。

（2）开发信息化的管道安全质控系统：开发管道护理信息化辅助决策系统，系统自动提醒，帮助护理人员判断异常情况；管道护理的病历书写结构化，提高护理人员工作效率；开发管道质量检查信息系统，统一质量标准，督查管道安全风险防范措施落实情况，强化管道护理的过程监管。

1.2.3.3 策略三：开发信息化的管道安全监测系统

（1）完善管道不良事件上报系统：规范管道安全事件的上报，形成科护士长-护理部-科室-护理部的闭环式管理，自动提取并智能分析安全事件的分布、管道类型、数目、发生时段及高发人群，细化管道安全事件上报条目，建立管道安全管理数据库，为管道安全管理奠定研究基础。

（2）建立管道安全事件警讯共享平台：建立管道安全事件警讯共享平台，全院范围内共享管道安全信息，安全警示，汲取教训，有效防范管道安全事件发生。

（3）动态监测管道相关护理敏感指标：护理单元每月通过信息系统上报非计划性拔管率等护理敏感指标，对敏感指标进行动态监测，用数据说话，实施科学管理，持续提升管道护理质量，确保管路安全。

1.3 评价指标

①非计划拔管发生率：计算公式=(非计划拔管例数/置管总日数)×1000‰。②非计划性拔管风险发生率：非计划性拔管风险发生率计算公式=(非计划性拔管例数/非计划性拔管高风险人数)×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料计算率，组间率的比较采用两独立样本的χ2检验。 检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 管道安全高风险筛查情况

实施管道安全风险管理策略6个月后，筛查带管患者非计划性拔管高危因素126例，发生非计划性拔管16例，非计划性拔管风险发生率12.70%。

2.2 应用前后非计划性拔管发生情况比较

实施管理策略前6个月，住院带管患者3518例，发生非计划性拔管30例，住院带管患者非计划性拔管发生率为0.77‰；实施管理策略后6个月，住院带管患者3632例，发生非计划性拔管16例，住院带管患者非计划性拔管发生率为0.40‰。实施管理策略前后，住院带管患者非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表 2 实施管理策略前后非计划性拔管发生情况比较

3 讨论

3.1 基于扎根理论构建管道风险预控管理理论框架的科学性及实践意义

扎根理论本身不是一种理论，而是一种质性研究方法，其将实证研究和理论建构紧密联系起来，其研究结果可呈现反映这一现象的核心概念，为某一现象提供理论解释。临床实践表明，患者管道安全问题很多，导致管道安全问题的因素也是来自多方面的，单从某一方面来研究管道安全管理问题还远远不够，我们需从研究的各方入手，多层次、多维度研究管道安全管理，为管道安全管理寻找强有力的理论支撑。将扎根理论应用于管道安全管理的研究，以受访者自身的视角来探索管道安全问题背后的本质，可着重理解和解释参与研究的各方对管道安全管理的共同塑造，从整体出发，系统分析影响患者管道安全因素，多维度呈现管道安全管理问题，构建出管道风险预控管理理论框架，拟定了管道安全管理策略，形成新的实践模式。扎根理论从经验资料的基础上建立“理论”，缩小了理论研究与管道安全管理实际需求间的差距，其研究结果又对量性研究数据进行补充，弥补量性研究的不足，更好地实现了管道安全管理的研究目的，为管道安全管理的研究打开新思路。

3.2 管道风险预控管理有助于护理人员筛查管道安全事件的高危人群

本研究结果显示，实施风险预控管理有助于护理人员筛选管道安全（不良）事件的高危人群。风险预控是基于决策理论而提出的一种风险管理理论，是在危险源辨识和风险评估的基础上，预先采取措施消除或控制风险的过程，强调对战略性决策引发风险的预防和控制[11-12]。在管道风险预控管理理论的指导下，按照管道安全风险因素和安全事件分级标准，可筛选出有价值的风险评估指标，制定了住院患者置管风险评估表和住院患者非计划性拔管风险因素评估表。置管前，责任护士进行置管风险评估，筛选高危人群，分值越高，置管风险越高，责任护士根据风险因素和风险等级采取相应的防范措施，确保置管安全。置管后，责任护士进行非计划性拔管风险因素评估，筛选非计划性拔管的高危人群，确定拔管风险等级，根据拔管的风险因素采取防范措施，避免非计划性拔管等安全事件的发生。此外，项目组与信息工程师合作，开发了信息化的管道安全控制系统，包括信息化的非计划性拔管评估系统和信息化的管道安全质量控制系统，智能预警提醒，通过智慧护理有效提高护理人员工作效率；统一质量标准，督查管道安全风险防范措施落实情况，强化管道护理的过程监管。

3.3 管道风险预控管理有利于减少管道安全（不良）事件发生

本研究结果显示，实施管道风险预控管理后管道安全（不良）事件发生率有所下降。分析原因可能为管道风险预控管理的实施是基于风险控制理论各阶段内容，一方面，通过管道安全风险评估系统对管道不良事件进行有效评估与识别，提高风险防范意识，采取有效护理措施防范管道安全事件的发生；另一方面，管道不良事件上报系统的不断完善和管道安全事件警讯共享平台的建立，在一定程度上规范管道安全事件的上报，形成科护士长-护理部-科室-护理部的闭环式管理，自动提取并智能分析安全事件的分布、管道类型、数目、发生时段及高发人群，细化管道安全事件上报条目，建立管道安全管理数据库，用数据说话，实施科学管理，并在全院范围内共享管道安全信息，安全警示，汲取教训，确保管路安全，降低了管道不良事件的发生。但部分不良事件的发生还存在一定的偶然性，对研究结果可能会产生影响，因此，今后需进一步验证风险预控管理对降低管道安全（不良）事件的远期效果。

4 小结

本研究基于扎根理论构建出管道风险预控管理理论框架，拟定了管道安全管理策略，修订了管道安全风险评估表，包括置管风险的评估和置管后非计划性拔管风险因素评估，并针对风险因素实施相应的防范措施，降低管道安全事件的发生。在此基础上，本研究建设信息化的管道安全控制系统和信息化的管道安全监测系统，满足护理信息化的时代需求，是护理信息化建设的进一步完善和发展，对保障患者安全，促进护理质量持续改进和全程动态质量监管，提升管路安全服务质量具有重要的实践意义。