肺部超声与X线胸片对老年急性呼吸窘迫综合征的诊断比较

唐艳红，谭 军，王 顺，顾序卫

1.成都市第八人民医院(成都 610083)；2.成都医学院(成都 610500)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是临床常见疾病之一，主要源于肺泡表面活性物质缺乏，具有“起病急、病情发展快”等特点，临床以进行性呼吸困难、呻吟、高碳酸血症为主要特征，是造成呼吸衰竭及死亡的主要原因[1]。长期以来，临床诊断ARDS主要依据患者动脉血气分析、临床表现及影像学检查进行诊断。ARDS临床影像学诊断常采用X线检查，能够为疾病评估提供一定参考，但不可避免会产生放射性损伤，因此探讨一种更为安全有效的影像学检查方法具有重要价值。老年人身体机体衰退、抵抗力差、肺泡气体含量下降，肺部征象易在超声检查中呈现。近年来随着超声技术逐步发展，肺部超声在ARDS诊疗中逐渐应用，现阶段学术界关于此类研究仍处于探索阶段，ARDS呈现的征象尚未达成统一结论[2-3]。本研究选取疑似老年ARDS患者作为研究对象，探讨X线胸片与肺部超声两种影像学方法对ARDS的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年8月至2019年10月成都市第八人民医院收治的疑似老年ARDS患者150例为研究对象，其中男85例，女65例，年龄65～72(68.5±1.1)岁；体重45～62(53.2±2.8)kg。纳入标准：1)存在ARDS临床症状；2)血气分析显示合并高碳酸血症、低氧血症，氧合指数<300 mm Hg；3)起病急促，有明确的急性诱因及病因；4)签署知情同意书，对每项研究内容均知情。排除标准：1)神志不清，无法正常语言交流及填写问卷者；2)由感染引发的呼吸衰竭；3)严重心衰；4)未完成影像学检查及采集图像质量较差者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

纳入患者均进行肺部超声、X线胸片检查。1)肺部超声检查：采用中仪康辉(北京)国际贸易有限公司生产供应的便携式彩超Terason T3000 ，高频线阵探头频率为10～14 MHz。患者进行仰卧、侧卧、俯卧位检查，将胸壁分为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下区域，从锁骨处向下扫描，从左向右逐个区域扫描，先沿肋间隙横向扫查，之后与肋骨呈90 ℃纵向扫查，由2名影像学医师联合诊断。2) X线胸片检查：使用睿奥检测设备(东莞)有限公司生产的睿奥/RAYON X射线机，将患者双手固定，拍摄肺部吸气像，X线曝光，由2名影像学医师联合诊断。

1.3 ARDS诊断标准

1.3.1 肺部超声诊断标准 肺部呈实质性病变[4]: 1)肺组织样征; 2)碎片征; 3)支气管充气征。当肺部超声任意区域中至少出现以上一种声像且合并有A线消失、胸腔积液、支气管扩张、肺博动等征像。

1.3.2 X线诊断标准 肺部视野透亮度不同程度下降，肺内粟粒状、网状高密度阴影、典型含气支气管像、气胸征等广泛存在。

1.3.3 临床诊断标准 起病时间从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间≤7 d。患者主要表现为渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀、但无大泡沫痰、无端坐呼吸；双肺听诊呼吸音粗，呼吸音减低或闻及湿性啰音等临床特征[5]。

1.4 观察指标

1)比较两种影像学方法对老年ARDS疾病的检出率；2)X线胸片、肺部超声与临床诊断结果分析；3)比较X线胸片、肺部超声对老年ARDS的诊断效能。敏感度=真阳性/(假阴性+真阳性)×100%；特异度=真阴性/(假阳性+真阴性)×100%；准确度=(真阳性+真阴性)/总例数×100%；阳性预测值=真阳性/阳性例数×100%；阴性预测值=真阴性/阴性例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，定性资料采用例数(%)表示，两组间比较采用2检验，多组间比较采用方差分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 肺部超声、X线胸片对ARDS检查结果对比

肺部超声检查结果：真阳139例，假阳1例，真阴9例，假阴1例。X线胸片检查结果：真阳121例，假阳6例，真阴4例，假阴19例。

2.2 肺部超声与X线胸片对ARDS检出率比较

肺部超声对老年ARDS的检出率明显高于X线胸片(P<0.05)(表1)。

表1 肺部超声与X线胸片对ARDS检出率比较(n=150)

2.3 肺部超声、X线胸片对ARDS诊断效能对比

肺部超声诊断敏感度、特异度、准确度、阴性预测值均明显高于X线胸片(P<0.05)，但两种诊断方式的阳性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 肺部超声、X线胸片对ARDS诊断效能对比(%,n=150)

3 讨论

ARDS临床称之为“肺透明膜病”，主要指肺内外疾病引发的以肺泡毛细血管及肺泡上皮细胞损伤的临床综合征[6-8]。研究[9-11]发现，ARDS死亡率高达27%～42%，早期给予有效影像学诊断是改善疾病预后的重要手段。目前，常规的胸部影像学方法诊断ARDS均存在一定局限性，如X线胸片在该病发展早期常未发生明显变化，若症状持续进展则会在后期出现“雪花样”浸润征象[12-14]。因X线胸片影像学主要表现是由流动液体从损伤肺泡毛细血管流至肺部间质、肺泡所产生，因此影像学出现异常改变前须有大量水份进入肺，故早期影像学检查可能为正常，但实际已出现明显微小肺不张[15-16]。梁柯等[17]研究认为，早期X线胸片影像学表现需要灵敏的眼力识别，如气道增厚或模糊等微小改变，最初改变主要体现为肺部呈粗细不一的网状结构，伴随疾病进展而发展为玻璃样，若液体渗入肺泡则出现典型的“空气间隙”形态。X线胸片诊断方法也存在一定不足，如影像学改变出现晚，肺部阴影一般出现在ARDS患者发生气促24～48 h后，与症状不相称；大片阴影出现快、消散快，往往病情改善2～3 d后大部分吸收；若该病合并肺部感染，易与单独的肺部感染X线表现混淆。既往研究[18]报道，超声被认为是诊断肺部疾病的“禁区”，临床多采用X线胸片检查。近年来超声被认为更适宜用于肺部疾病的诊断，且具有“无放射性、操作简单、可动态观察”的优势[19]。国外一项研究[20]认为，肺部超声能有效降低X线胸片检查产生的放射性损伤，且无放射性暴露、成本低、获取结果快，适合免疫力较弱的老年人检查。

本研究结果显示，肺部超声对老年ARDS的检出率明显高于X线胸片，差异有统计学意义(P<0.05)，这与张磊等[21]研究结果一致。一般情况下，健康人群肺部超声征象主要表现为胸膜线连续光滑，肺部组织呈均匀A线。当发生ARDS时，肺泡表面活性物质缺失引发肺不张，A线消失，合并胸腔积液、支气管扩张等，主要特征为肺部实质性病变，影像学特点主要为支气管充气征密集且细腻，肺部实变区、周围肺组织间并没有明显界限，容易辨别，这一点可与X线胸片影像学特征区分[22-23]。若肺部超声检查并未出现这一特征，则不能确诊为ARDS。为了进一步明确肺部超声的诊断作用，本研究对其诊断效能进行对比，结果显示，肺部超声诊断敏感度、特异度、准确度、阴性预测值高于X线胸片，与姚玉龙等[24]研究结果一致，均提示肺部超声用于老年ARDS诊断价值较高。该原因可能为：1)肺部超声能动态观察ARDS病情进展，可直观反映病情、病因，利于床旁检查；2)肺是机体内含气、水的器官，因气、水声阻抗不同，若脏器中两者比例发生明显改变，会形成差异化的超声征象；3)胸膜、肺泡壁与肺泡内气体交界面构成软组织与气体的界面，以胸膜线为参照可出现不同的超声图像；4)肺是人体内容积最大的脏器，能够分区进行超声检查，通过人工改变呼吸运动强度形成的征象利于肺部疾病鉴别。另外，肺部超声、X线胸片诊断ARDS阳性预测值差异无统计学意义(P>0.05)，提示这两者预测真正患病人群的能力相差不大，这一点已有学者[25]证实，但具体原因尚未完全阐明。

综上所述，肺部超声比X线胸片诊断老年ARDS的敏感度、特异度、准确度、阴性预测能力更高，为临床医师对ARDS患者的早诊断及早治疗提供参考。本研究不足之处在于样本量选取少、样本选取不典型、未开展多中心研究，未来工作中将扩大样本量进一步研究。