慢性肾脏病患者的管理现状及对策*

肖 祥，毛 楠，陈 琪，张 敏，汪 涛，王少清,2△

1.成都医学院第一附属医院 肾病科(成都 610500)；2．成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院(成都 610400)；3.成都医学院 人文信息管理学院(成都 610500)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)定义为各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史>3个月)，包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因GFR<60 mL·min-1·1.73m-2超过3个月，即为CKD。

1 CKD已逐渐成为全球关注的公共卫生问题

2017年全球有6.97亿CKD患者，1/3的患者聚集在中国和印度两个发展中国家，其中中国有1.32亿CKD患者[1]。世界范围内，CKD的发病率估计为9.1%，中国2012年CKD流行病学调查[2]显示，成年人群中CKD的患病率为10.8%。2019年中国肾脏病数据库公布的数据[3]显示，2015年1 850万住院患者中，CKD患者比例为4.8%，在非传染性慢性疾病中比例是相当高的，尤其是在糖尿病和高血压患者中。除了发病率高外，鉴于CKD起病隐匿的特点，使其难于被发现。有研究[4]显示，一般人群中有58.7%～89.7%CKD患者是通过体检或因检查其他疾病被发现的。发达国家CKD发病比例更高，美国肾脏病数据库[5]显示，2017年美国CKD 患病率约为 14.8%。从发展形势来看，随着经济发展，生活水平提高，糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病增加，我国CKD发病率可能还会逐渐上升。

CKD具有很高的死亡率，2015年全球约有120万患者死亡与肾衰竭相关的疾病，比2005年增加了32%[6]。一项针对100万余人的随访研究[7]显示，与肾功能正常者相比，肾功能轻中度下降者死亡率增加20%，心血管病事件增加40%，并且随着肾功能下降，风险呈线性增加趋势。CKD已经对家庭、社会、国家造成巨大的经济负担，高收入国家用于治疗终末期肾脏病实际花费年度医疗总费用的2%～3%[8]。我国CKD住院患者支出237.8亿元，占数据集中总额的6.3%。CKD患者住院费用中位数为14 965元[四分位区间(IQR)：8 302～28 282元]，高于糖尿病患者(13 749元，IQR：7 666～24 955元)和无CKD患者(11 219元，IQR：5 867～18 556元)[9]。随着CKD病情进展，最终进展至终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)。进入ESRD患者的花费将更大，中国在2015年统计数据[3]显示， 从中国健康保险研究数据库中的血液透析(hemodialysis，HD)(数量仅占总人数的0.16%)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)(数量仅占总人数的0.02%)患者来看，总共支出为4.29亿，其中76.6%是由基本医疗保险支付，平均每位血透患者每年的花费为87 125元，腹透患者每年花费为73 266元。2016年全国透析人数447 435万[10]，按照每例透析患者花费7～9万元，我国每年将为这些患者的透析支付313～440亿元，这仅仅是2016年数据，且不包括为非透析患者的支出。随着CKD发病比例的增加及病人不断累积，国家对此的支出将会更加庞大，增加家庭和国家的巨大负担。

2 CKD管理可以有效延缓CKD进展

鉴于CKD的高发病率、低知晓率、高死亡率以及可以带来的严重经济负担，早期识别、有效管理CKD患者，避免逐渐发展为ESRD的举措显得尤为重要[11]。对CKD患者进行管理的目的是通过医护人员的教育、培训，让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，提高患者的自我管理能力，将患者培训成“内行患者”，减少疾病发生的危险因素，减少用药，从而达到控制医疗保健成本和节约社会卫生资源的目的。患者自我管理慢性疾病的技能包括：自我监测疾病的症状和体征；适当的增加体力活动、合理饮食；改掉生活中的不良习惯，如吸烟等；与此同时，增进自身健康并持之以恒地治疗疾病，减少疾病对自身、社会功能、情感和人际关系的影响[12-14]。研究[15]表明，自我管理可延缓 CKD 患者的疾病进展，提高其生活质量，减轻社会负担[16-18]，尤其是对于合并糖尿病、高血压的患者。目前，国际上已有很多国家和地区，如美国、加拿大、英国和中国台湾地区，启动了CKD管理项目，台湾地区在启动这一计划后10年左右实现了年度新加入透析人数的减少。

3 根据我国CKD发病情况，适合开展CKD管理

全球肾功能中度下降(CKD 3期)的患者在所有CKD患者中所占比例为7.6%[19]。我国CKD 3～5期总患病率为1.7%；而肾功能正常或轻度下降(CKD 1～2期)的患者占全部CKD患者的84.0%[2]。这些数据说明，我国CKD患者群体以早期(CKD 1～2期)患者为主。肾脏损伤若早期发现并及时有效地进行干预，可以减缓肾功能的损害，延长进入维持性透析治疗的时间，同时降低并发症的发生率及病死率，改善患者生存质量，减轻社会、家庭及个人的经济、生活负担[20-21]。但是，目前 CKD 早期发现并进行干预者较少，到专科医院就诊者也多为 CKD 3期及以上[22]。其原因一方面是由于CKD早期多无症状或症状不典型，不行相关尿液检查一般很难发现；另一方面，绝大多数患者对 CKD 了解甚少，除此之外有很大一部分非肾病专科的医疗工作者对CKD的认识也不够全面[23-24]，更是有部分患者即使知道自己患有CKD也不进行有效的干预治疗。中国CKD患者较多，三级医院数量有限，基于目前现状，大部分具有肾脏疾病危险因素的患者及早期CKD患者均应放在社区治疗，更高级别的医院则需要给社区治疗提供技术支撑，肾脏专科医生指导和帮助社区医生对CKD 1～2期患者进行管理，对特殊人群进行强化管理，这种方式可极大程度地节约医疗卫生资源。

4 积极推广应用先进的CKD管理模式

我国在CKD管理方面仍处于探索过程，目前已有的管理模式包括：1)医师-护士-营养师-临床药师-社会工作者等多专业团队管理模式；2)护士为主要协调员管理模式；3)社区医师为主要参与者管理模式；4)肾科专科医师远程指导家庭医师或(和)社区医师管理模式。虽然有许多管理模式，但三级医院传统的肾科门诊通常也只是单个医师的诊疗行为，由于繁重的工作任务，每个医师面对患者仅数分钟，专科患者病情重，专科医生注意力更多集中于医疗干预而非健康干预，患者候诊时间长，咨询时间短，无法得到细致管理，致使专科医生与患者联系比较松散，病情轻重不一，单纯血尿和急慢性肾衰竭患者混杂在一起，缺乏详尽的信息系统支持，更缺乏连续的随访和管理[21]。基于以上问题，拟建立CKD管理中心的医护人员需要接受CKD管理的正规培训，系统地参观、学习CKD管理过程，从而逐渐成立由肾脏内科医师、护士、营养师、心理治疗师、康复医师/治疗师等专业人员组成的管理团队，建立CKD管理门诊和规范随访制度，做到CKD患者一人一档(包括CKD的诊断、分期、纸质版随访资料、检查资料、治疗方案等)，定期开展电话、家庭及网络随访和系统性的健康教育讲座，进而形成一套较为全面的符合地区情况的CKD管理制度、方案和管理工作流程，一对一针对患者健康教育、营养师饮食教育，建立CKD诊疗信息推送平台及CKD随访系统，最终实现对患者多方面、全方位、全程、个体化的管理。通过对CKD患者的管理，可在一定程度上延缓患者肾功能恶化。

5 政府需增加对CKD管理投入，促进CKD管理工作开展

尽管目前我国CKD管理工作正在推进，但仍然存在许多问题，其中非常重要的一项即政府需增加对CKD管理投入，改进相应的付费制度，促进CKD管理工作的开展。与西方国家相比，政府对CKD管理缺乏投入和相应的付费制度。以成都医学院第一附属医院为例，5年来，本院的CKD管理团队参与基本都是无偿劳动，靠临床科室行政力量主导，这种行政力量的主导存在强制性，最终工作可能因缺乏延续性而功亏一篑。因此，当前国内、省内绝大多数医院肾脏科将医护力量均投入到已经发生尿毒症而透析或肾移植的患者，没有更多人力、物力、财力、动力开展CKD早期防治管理工作。长此以往，随着透析患者逐年增加，社保资金的匮乏，必将对全社会CKD防治工作产生消极影响，甚至形成恶性循坏。因此，当前改革需要引进新的机制、政策和付费方式，以体现CKD管理团队人员的劳动价值。目前，我国已经有部分地区将慢病管理相关的一些费用纳入社保支付或者患者自费范畴。理想的CKD管理模式应该是以患者健康教育及自我管理为核心理念，经培训的CKD护士为主导的责任制照护，专业营养师的参与让患者饮食营养更趋于合理，建立由培训的社区医师、三级医院肾病专科医师、肾脏专科营养师、康复师、心理医师和CKD患教护士共同参与的CKD管理协作网，而政府应对患者的健康教育、连续性随访观察及管理提供按项目付费的激励机制，同时借助社会各界力量，才能有效促进CKD防治工作开展。

6 建立以三甲医院主导，各级医院及病员参与的CKD防治协作网络

以某地区为例，某三级甲等教学附属医院主导，联合区域内一、二、三级医院，建立CKD管理协作网络(图1)，以5～10年内降低区域内新增加透析病患为最终目标。

图1 CKD管理体系构架概念图

此模式具有独特的管理架构，让村医、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、区县医院、三级甲等医院之间形成业务紧密的整体，提供慢病健康管理服务，具体包含：1)专业技术培训：通过定期开展实地、线上课程、线下教学进行诊疗技术及管理能力培训，提高诊疗水平。2)管理模式输出：通过实地调研，考察管理能力，从而针对性地提供更优化、高效的管理模式输出，促进协作组内各单元通畅联动。3)医联体内人才培养及上下流动：其一，下沉专家资源，搭建人才培养平台；其二，下级医院医师到上级医院进修学习，促进技术业务推广及管理模式学习；其三，上级医院专家定期、定点至下级医院帮扶，促进人才的同质化培养,让下级专家协作网络内部流动起来。4)学术交流推广：设立学术活动基地，各单位积极承办各项学术活动，在各成员医院间形成优势互补,全面推进培训交流及先进诊疗管理理念学习,促进网络单位人员共同学习。5)科研合作及资源共享：各级协作单位实现数据共享，形成多中心研究体系,科研项目共同参与、设计，提高整体科研水平及科研产出质量。6)质量控制及监管：制定符合协作单位的质控标准，实施实时监管及定期考核，促进医、教、研、管多方面实施持续质量改进。7)疾病防控：建立健全CKD防控体系，针对不同人群开展慢性病管理的一、二、三级预防，并针对可能突发的传染病等疫情制定上下联动机制，促进慢性病患者可能合并疫情突发疾病的联防及控制。通过以上措施提高体系内机构医疗质量、慢性病管理、科研、教学等综合能力，逐渐实现慢病管理能力同质化，真正做好CKD防治协作网络。其重要功能模块的建立如下：1)远程查房模块：随时随地参与网络成员单位的患者查房，追踪病人病情变化与转归，让病人享有居家的三甲医院住院式照护。2)远程会诊模块：随时随地参与网络成员单位内的疑难病例讨论，帮扶下级医院医护人员成长，提高基层医疗水平。3)基本公共卫生服务模块：可供网络成员单位内的社区医院用于基本公共卫生服务，做到基层公卫的实时监控，公卫档案向居民自己开放，基层公卫档案与医疗档案高度融合，实现真正的医防融合。4)双向转诊模块：建立CKD患者信息库，区域内联网共享，引入智慧医疗手段及时预警和在线指导，实现CKD患者三级转诊和双向转诊。5)家庭医生签约服务模块：可供网络成员单位内的社区医院用于家庭医生电子签约、履约提醒、全程管理，实现家庭医生签约、服务的实时监控，真正做实家庭医生服务。6)质量控制模块：建立兼容的疾病信息化管理平台，可互联各网络成员单位，上级医院集中定期实时监测及质量控制，更有目的性地提供优化方案及策略。

CKD协作防治网络在各项工作模块的支持下，利用互联网技术、AI技术以及一体化的信息管理平台，最终服务于各项功能模块(图2)。

图2 CKD管理工作及功能模块

7 推进“医护协作一体化、全程”管理理念，建立健全“多科医师协作”体系，细化慢病管理亚专业

1)推进医护协作一体化全程管理理念。医护协作是医生和护士之间的一种可靠合作过程，医护双方均能认可并接受各自行为与责任范围，能保护双方利益，并能达成共同实现的目标。医疗牵引、护理主导、医护协同是CKD管理的发展趋势。慢病管理是贯穿患者诊疗、护理、康复的整个复杂过程，不单单存在医疗方案的调整，还涉及患者的护理和康复，需要医护协调，建立相对固定的诊疗团队，以医护小组的形式为患者提供医疗、护理、康复一体化的诊疗，这种服务应该贯穿于患者CKD诊断后的全程规划中。在医护一体化协作工程中，也需要完善制度、流程、考核方案，以推动团队有序、高效的工作。全程管理不仅需要贯穿于CKD发展的每一个阶段，明确每一阶段患者的治疗及关注重点，且需要在患者诊断为CKD之后提供整体的生命规划，将患者家庭、工作、门诊、住院管理相融合，多学科联动，进而为患者制定最优方案及提高患者的生活质量。

2)建立健全多科医师协作体系。CKD患者不仅以肾脏基础病为基础，其心理状态、社会工作能力、生活能力、营养状态也受到巨大影响。CKD患者管理需要以肾科医师为主导，全科或相关专科医师、医师助理、护理师、健教师、康复治疗师、营养师、药师、心理医师等辅助，共同完成CKD管理工作。

3)细化慢病管理亚专业。CKD患者疾病进展是一个逐渐进行的过程，在疾病的某个阶段将会面临某些特定问题。CKD 1～3期患者常常在CKD门诊就诊，属于CKD门诊专业亚组管理，主要管理内容为CKD的疾病诊疗、饮食指导、用药指导、心理指导、康复指导等。患者进入CKD 4期，需要肾脏替代治疗前期准备。如果患者选择血透，需要血管通路亚专业的介入，从而做血管通路的统筹规划；如果患者选择腹膜透析，需要腹膜透析专业亚组的介入，从而做好腹透前的相关患者教育及准备；如果患者选择进行肾移植，则需要移植亚专业的医护团队参与。患者进入CKD5期，则应该由CKD门诊专业亚组管理转入相关专业亚组进一步诊疗。因此，每个专业亚组在管理患者的重点中均有区别，各有侧重，所以需重视细化慢病管理亚专业。

在专业亚组细化之后，分级诊疗工作也更加容易开展。如可以细化为CKD不同分期需要做的具体工作(CKD患者确诊、稳定期随访、肾脏穿刺活检、免疫抑制剂方案的制定及调整、不同血管通路的建立及维护等)应该在哪一级医院开展。这种分级诊疗的开展也更加有利于不同模式医联体工作的开展及优势互补。基于目前我国慢病管理现状及本中心管理经验，结合医学发展趋势及前沿科技进展，需要构建符合国情且创新的CKD管理模式(图3)。

图3 CKD管理模式

8 小结

通过推动CKD管理协作网建设，将获得准确的CKD流行病学数据，实现有效管理和干预，延缓CKD进展，降低未来CKD患者进入尿毒症期及接受肾脏替代治疗的人数，使尽可能多的CKD患者继续为社会创造价值，减轻财政负担，节约医疗资源。需结合当地实际，利用“互联网+”及人工智能技术，构建CKD管理三级诊疗体系，逐步开展CKD管理/照护学历教育和资质认证，促进管理质量效率同质化，构建CKD管理新模式，从而提高CKD知晓率、治疗率和管理的有效率，改善我国CKD患者的预后。