我院儿童细菌性结膜炎病原菌临床分布特点及耐药情况分析

王铁桥，肖大立，廖炽泉，方瑞，王穗琼，邓文喻

（广东省妇幼保健院，广东广州 510010）

细菌性结膜炎是小儿眼科的一种常见病[1-3]和多发病，可引起儿童群体性发病，并且当炎症进一步扩散到角膜或者导致其并发症时，可造成视力损害，故应及早发现和治疗。目前对小儿细菌性结膜炎的治疗方式主要是在局部使用抗菌药物滴眼液，而随着相关种类抗菌药物在该疾病中的广泛使用以及疾病的病原菌谱组成不断发生改变，特别是耐药菌株的不断增加[4-6]，给临床药物治疗带来困难。对本地区专科儿童医院细菌性结膜炎患儿的发病情况、致病菌的临床分布情况以及构成、耐药性情况进行了解和把握，可更好地协助临床早期选择敏感的抗菌药物进行治疗，提高治疗的有效性和安全性。本研究通过收集我院急性结膜炎患儿临床资料，分析临床分离菌株的分布情况及耐药性，为临床细菌性结膜炎患儿的诊治及预防提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2019年1‒12月在广东省妇幼保健院诊断急性结膜炎379例患儿的临床资料。急性结膜炎的诊断标准是结膜的急性炎症，通常急性起病，以结膜充血水肿、畏光、异物感、流泪、分泌物增多等为症状。

1.2 试验方法

采集患儿结膜囊分泌物进行细菌的分离、培养和鉴定，以及K-B法对所分离细菌进行药敏结果分析。严格遵照第4版《全国临床检验操作规程》（尚红等主编）及相关仪器说明书的相关要求进行操作，并使用美国BD公司生产的全自动化的微生物仪PHOENIX100以及法国梅里埃公司生产的VI‐TEK2Compact全自动化细菌鉴定和药敏分析系统对检出的细菌菌株进行鉴定以及药物的敏感性试验分析，药敏试验结果的判读严格遵照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）于2017年颁布的相关判断标准执行。

1.3 统计学处理

对数据资料采用whonet5.6软件和SPSS17.0统计软件进行分析和处理，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌种类及分布特征

收集急性结膜炎标本共379例（379只眼，双眼发病者取先发病眼进行细菌学检查），共检出细菌272株，阳性率71.8%。其中革兰阳性菌140株，检出率为36.9%，占阳性检出率的51.5%；革兰阴性菌132株，检出率为34.8%，占阳性检出率的48.5%。病原菌分布见表1。

表1 儿童急性结膜炎分离病原菌谱构成Table 1 Composition of pathogens isolated from children with acute conjunctivitis

2.2 病原菌性别、年龄及时间分布特征

379份标本中，其中男孩219例，阳性检出156例，占男性儿童的71.2%；女孩160例，阳性检出116例，占女性儿童的72.5%，阳性检出率性别分布差异无统计学意义（P>0.05）。患儿0~1岁（剔除0~28天新生儿）、1~3岁、3~6岁和>6岁4个年龄段之间的病原菌阳性检出率差异有统计学意义（P<0.05），1~3岁年龄段的阳性检出率最高，而>6岁年龄段的阳性检出率最低。时间分布方面，第一季度检出阳性率最高，第二季度检出阳性率最低，各时间段（季度）之间病原菌阳性检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 儿童急性结膜炎病原菌检出率性别、年龄及时间分布Table 2 Gender,age and time distribution of pathogenic bacteria in children with acute conjunctivitis

2.3 主要检出细菌的耐药性情况分析

检出的272株细菌中，阳性菌主要以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，阴性菌以流感嗜血杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌等为主。各主要检出病原菌耐药性情况见表3和表4。

表3 金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的耐药情况分析Table 3 Drug resistance of S.aureus and S.pneumoniae %

表4 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血杆菌耐药情况分析Table 4 Drug resistance of E.coli,K.pneumoniae and H.influenzae %

3 讨论

儿童是细菌性结膜炎的高发群体，尤以集体生活儿童（如幼托机构）为主，可引起细菌性结膜炎的流行，早发现早治疗是避免流行的重要措施。局部使用抗菌药物滴眼液是细菌性结膜炎的主要治疗方法，可显著缩短病程，减少并发症并避免疾病扩散。目前临床经验使用的抗菌药物种类包括：氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星滴眼液；氨基糖苷类药物，如妥布霉素滴眼液；大环内酯类药物，如阿奇霉素滴眼液等，但临床治疗效果报道不一[7-8]，原因可能与该疾病病原菌具体的种类和耐药性情况不够明确，导致经验选用的治疗药物缺乏针对性有关。相关研究表明，在2002－2016年的14年期间，我国的细菌性结膜炎患儿的病原菌谱构成和耐药性情况已经发生了明显的改变，而且不同的国家和地区、同一国家或地区不同的医疗机构以及不同的时间也可能存在着差异[9-11]，故掌握本地区或者医疗机构细菌性结膜炎患儿的临床发病情况，以及病原菌的临床分布特点和耐药性情况对临床合理选择抗菌药物、确保医疗质量与用药安全具有十分重要的意义。

本研究结果表明，儿童细菌性结膜炎主要的病原菌种类构成中，革兰阳性菌和革兰阴性菌的构成比分别是51.5%和48.5%，其中最为常见的革兰阳性菌是金黄色葡萄球菌(在阳性菌中的占比为73.6%)和肺炎链球菌(在阳性菌中的占比为25.0%)，而最常见的革兰阴性菌主要是流感嗜血杆菌(在阴性菌中的占比为53.8%)，这个结果与成人细菌性结膜炎感染的病原体构成主要是革兰阳性菌[4-5]，而其中的革兰阳性菌主要是以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌主要以铜绿假单胞菌为主的结果有差异，并且与新生儿细菌性结膜炎的主要病原菌种类组成也存在差异[12-13]，原因可能与金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌主要在儿童皮肤、鼻咽部和儿童呼吸道等部位定植相关[14-15]。而在一定条件下，如儿童免疫力低下或细菌易位等，定植菌可成为致病菌，引起局部感染，同时由于儿童手卫生习惯较差，尤其是低龄儿童，如经常用手揉眼睛、抠鼻子等会导致其侵入眼睛并形成结膜感染。与成人细菌性结膜炎感染其他革兰阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌不一致，流感嗜血杆菌是儿童细菌性结膜炎感染的主要革兰阴性杆菌，这也是引起幼托机构幼儿细菌性结膜炎爆发的主要病原，尤其是儿童秋冬季细菌性结膜炎需要重点关注的病原体。肺炎链球菌在儿童细菌性结膜炎总检出细菌的占比较高（占12.9%），经验治疗中同样需要关注该细菌的治疗。

研究显示，0~1岁和1~3岁年龄段是儿童急性结膜炎病原菌检出的主要年龄段，主要原因亦与该年龄段患儿免疫功能发育不完善以及不良卫生习惯有关。儿童急性结膜炎发生率以及病原菌检出率具有季节相关性，第一和第四季度发生率高，病原菌的阳性率也较高，第二季度相对较低，主要原因可能与儿童呼吸系统疾病的发生具有季节相关性，并发眼部感染的发生率同样比较高有关。

在儿童细菌性结膜炎所检出的金黄色葡萄球菌中，MRSA的检出率为17.5%，这与2018年全国儿童细菌耐药监测数据结果中MRSA检出率相比处于较低水平[16]，未监测出利奈唑胺和万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。而在特异性耐药方面，金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲噁唑、利福平、庆大霉素、左氧氟沙星等的耐药率处于较低水平，而对红霉素、青霉素、克林霉素等的耐药率高，该耐药结果可能与青霉素、红霉素、克林霉素等在儿童中应用广泛，而庆大霉素、左氧氟沙星和利福平在儿童使用受限或者使用较少有关。检出的35株肺炎链球菌中对青霉素耐药菌株、中介和敏感菌株(PRSP、PISP、PSSP)的占比分别是2.9%、17.1%、80.0%，这与全国儿童细菌耐药监测数据结果基本一致，但青霉素耐药菌株的检出率较同类儿童医院有所上升[17]，应高度重视儿童肺炎链球菌感染的合理用药。具体在耐药性监测结果方面，肺炎链球菌对左氧氟沙星、利福平的敏感率为100%，而对红霉素、克林霉素以及复方新诺明的耐药率处于较高水平，这一结果同样与左氧氟沙星、利福平等在儿童使用受到限制或者较少，而红霉素等在儿童广泛应用有关系，未检出万古霉素及利奈唑胺耐药的肺炎链球菌。主要检出的革兰阴性菌中，流感嗜血杆菌对氨苄西林、复方新诺明、头孢克洛等的耐药率均处于较高水平，而对头孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素、四环素及利福平等的耐药率水平较低，故既往主要用于治疗流感嗜血杆菌的儿童常用药物包括氨苄西林、复方新诺明、头孢克洛等已不适合其经验治疗，如无相关药敏结果参考的情况下应避免选择。累计检出13株大肠埃希菌和15株肺炎克雷伯菌，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均检出1株产ESBL菌株，总体耐药分析结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用的抗菌药物诸如哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁、阿米卡星以及头孢吡肟等的耐药率水平均较低，这一结果与全国儿童细菌耐药监测数据（2018年）中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况相比均处于较低水平。

综上所述，小儿细菌性结膜炎的病原谱与新生儿细菌性结膜炎不同，与成人细菌性结膜炎比较也有较大差异。主要的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，儿童常用的部分抗菌药物对其耐药率较高，临床治疗应及时、全面地掌握其病原菌的组成和动态变化，并根据耐药性评估合理选择抗菌药物，从而更加准确、快捷地达到治疗效果，保证医疗质量和安全。