创伤性三尖瓣腱索断裂并卵圆孔重新开放1例

王东辉，刘晓耘，段 鹏，赵瑾超

创伤性三尖瓣关闭不全是一种罕见的心脏钝性闭合伤，多因强外力作用于胸前壁和脊柱上致心脏突然受压，特别是舒张期主动脉瓣已关闭，在心室舒张期心腔充满血液时，钝性暴力作用于心脏，心室内压力急剧上升，导致心脏某一部位破裂，心肌出血伴组织水肿、坏死和纤维化，乳头肌、腱索断裂或瓣叶撕伤。本研究报道1例由车祸撞伤前胸壁所致的创伤性三尖瓣关闭不全。

1 临床资料

患者，男性，65岁。因“车祸胸部伤后7 h”入院。急诊查胸部CT示：(1)双肺下叶及左肺上叶创伤性湿肺，双侧胸腔积液；(2)左侧第4～6前肋骨骨折。查体：T 36.5 ℃，R 17 min-1，P 113 min-1，Bp 108/56 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，经皮动脉血氧饱和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)96%，神清，心音低顿，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，左胸部皮肤瘀斑，双下肺闻及湿啰音。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质未见异常，肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)26.98 ng/mL，脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)106.8 pg/mL，D-二聚体2.52 mg/L。心电图示完全性右束支传导阻滞(complete right bundle branch block，CRBBB)，心脏超声检查未见异常。诊断：(1)胸部闭合性损伤：多发肋骨骨折、创伤性湿肺、双侧胸腔积液；(2)心肌损伤。入院后予吸氧、抗感染、胸廓外固定、维持水电解质平衡处理，生命体征稳定。入院第2天，患者气喘，SpO280%(3 L/min)，改面罩吸氧(5 L/min)，SpO2上升至85%，复查cTnI>50 ng/mL，BNP 2 086 pg/mL，行气管插管机械通气，SpO2上升不明显(90%左右)，R 30 min-1，P 120 min-1，Bp 115/65 mmHg。急诊行CT肺动脉造影(pulmonary artery computed tomography angiography，CTPA)，未见肺栓塞征象。再次查体，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音伴震颤，心脏超声示三尖瓣重度反流，考虑腱索断裂、卵圆孔重新开放、右向左分流(图1)。入院第4天，全麻插管体外循环下行“心包切开探查+三尖瓣瓣环重建+三尖瓣生物瓣置换+房间隔缺损修补+冠脉旁路移植+膈神经探查+纵膈及双侧胸腔闭式引流术”(图2)。术后患者SpO2达95%以上，复查cTnI 2.5 ng/mL，BNP 104 pg/mL，心脏超声示三尖瓣微量反流。入院第9天，停用镇静药物，患者意识清醒，试脱呼吸机观察，患者浅快呼吸指数(rapid shallow breath index，RSBI)45，SpO295%以上，血气分析提示动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)85 mmHg，遂拔除气管插管，予低流量鼻导管给氧，生命体征平稳。入院第10天，患者转出重症医学科至胸外科继续治疗。

A:箭头示三尖瓣前瓣腱索断裂；B:右心显著扩大；C:箭头示绿色血流信号为卵圆孔重新开放。RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；ATV：三尖瓣前叶；STV：三尖瓣隔叶。

A：三尖瓣隔瓣血肿，瓣环多处撕裂开，瓣环扩张，部分腱索断裂脱至右房；B：部分乳头肌撕脱，室间隔挫伤严重并部分肌纤维断裂；卵圆孔再开放；左室心尖部心包破裂。

术后3、6个月回访，患者无胸闷、气喘不适，心脏超声检查：心脏形态及瓣膜活动未见异常。

2 讨 论

胸部闭合性损伤所致的三尖瓣关闭不全约占闭合性瓣膜损伤的6%[1-2]。由于外伤性三尖瓣关闭不全罕见，且大部分患者早期症状较轻，机体耐受性尚可。当瓣膜严重反流时，出现低氧血症、肺动脉高压等表现才被发现，容易被漏诊或误诊。因此，胸部外伤后心悸、气喘，心电图呈CRBBB者，临床上应高度怀疑外伤性三尖瓣关闭不全。通常乳头肌断裂引起的症状发生较迅速，而腱索断裂、瓣叶撕裂的症状隐匿。劳累性呼吸困难及乏力是最常见的早期表现，不经治疗会出现三尖瓣环进行性扩大，最终发生右心衰竭。目前认为胸部钝性外伤是导致三尖瓣腱索断裂的主要原因[3]。

本例患者出现低氧血症、心电图呈现CRBBB、心脏超声示三尖瓣重度反流，血清心肌酶学增高，心脏超声检查符合心肌挫伤、组织水肿、三尖瓣腱索断裂的表现。三尖瓣腱索断裂伴重度关闭不全引起急性右室容量增大，右室压力增加；压力传导至右房，致使右房压力增大，卵圆孔重新开放，出现右向左分流[4-5]，最终导致低氧血症。闭合性胸外伤引起的三尖瓣关闭不全，常见腱索断裂、瓣叶撕裂、乳头肌断裂等[6]。中量及中量以上的外伤性三尖瓣关闭不全，应尽早手术。早期干预性手术对提高患者的生活质量及远期疗效更有益，也是唯一有效的治疗方法[7-8]。