PLR和NLR在老年脓毒症患者中的应用价值

牛秋丽 张 鑫 王 晶 王长远

脓毒症(sepsis)是机体对感染的反应失调而导致危及患者生命安全的器官功能障碍，是急诊患者死亡的常见病因。脓毒症的发病人数全球每年约3000万，病死率达到36%～55%，因此脓毒症目前已经成为威胁人类健康的严重公共卫生问题[1]。特别是对于那些合并糖尿病、冠心病和高血压等老年脓毒症患者，病死率更高。早期寻找积极有效的病情评估措施，及时给予多种综合治疗手段，是降低老年脓毒症患者病死率的关键。目前评估脓毒症患者病情和预后的临床指标有降钙素原(procalcitonin，PCT)、动脉血乳酸和APACHE Ⅱ评分等，但是这些指标由于需要临床数据较多或价格昂贵，在一些基层医院应用受限[2]。血常规检查是大部分医院都可以开展的临床检验项目，价格低廉，检验方便。血常规中包含中性粒细胞计数、血小板计数和淋巴细胞计数等，目前血小板计数与淋巴细胞计数比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)和中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(neutrophil to lymphocyte rate,NLR)已经用于评估脓毒症患者的病情和预后[3,4]。本研究主要探讨PLR和NLR对老年脓毒症患者的病情和预后的评估价值。

对象与方法

1.研究对象:选择2019年10月～2020年10月于首都医科大学宣武医院急诊科住院治疗的老年脓毒症患者147例，患者年龄60～97岁，患者平均年龄81.01±8.75岁，其中男性71例，女性76例。纳入标准：①符合2016年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(sepsis-3)制定的诊断标准[5]；②年龄≥60岁；③本研究方案上报医院医学伦理学委员会，获得批准并备案(审批文号：2019036)；④获得本人或家属书面知情同意并签字；⑤入院时间≥72h。排除标准：①急性心脑血管疾病；②恶性肿瘤晚期；③结缔组织病；④患者或家属不配合治疗者。入选病例包括社区获得性肺炎71例，支气管哮喘合并感染34例，慢性阻塞性肺疾病急性加重16例，泌尿系感染13例，血流感染 5例，其他 8例。随访30天，根据预后分为生存组115例，平均年龄 80.62±8.94岁，死亡组32例，平均年龄 82.41±8.03岁，两组比较差异无统计学意义(t=1.023,P=0.308),两组老年脓毒症患者的性别及疾病构成等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.方法：患者入院后临床医生根据入组标准和排除标准，收集老年脓毒症患者的年龄、性别、所患疾病和基础疾病情况等一般资料，同时要求患者本人或家属签署知情同意书，同意加入本课题研究。进行血常规、PCT、生化全项、血气分析、胸部CT、细菌学培养等检查。根据患者的化验检查结果及病史情况进行急性生理及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)，根据血常规检查结果计算NLR、PLR的值。随访30天，根据老年脓毒症患者临床转归把患者分成死亡组和生存组，分别比较两组患者的白细胞计数(WBC)、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ评分的区别，分析NLR、PLR与APACHE Ⅱ评分的相关性，同时比较PLR、NLR和PCT预测老年脓毒症患者死亡的ROC曲线下面积。

结 果

1.死亡组和生存组WBC、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ评分的比较: 两组患者WBC比较差异无统计学意义(t=0.095，P=0.925)，但死亡组患者NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ评分显著高于生存组(P<0.01)，详见表1。

表1 死亡组和生存组WBC、NLR、PLR、PCT和APACHE Ⅱ评分的比较

2.NLR、PLR和PCT对老年脓毒症患者死亡预测的AUC比较: PCT预测老年脓毒症患者死亡的AUC为0.728(P=0.001)， 最佳截断点为1.69，敏感度为84.3%，特异性为50.0%。PLR的AUC为0.705(P=0.001)，最佳截断点为149，特异性为96.9%，敏感度为45.2%。NLR的AUC为 0.716 (P=0.001)，最佳截断点为7.89，特异性为75.0%，敏感度为59.1%。APACHE Ⅱ评分的AUC为 0.861(P=0.001)，最佳截断点为7.89，特异性为93.8%，敏感度为66.1%。PLR、NLR与PCT比较预测老年脓毒症患者死亡的AUC比较，差异无统计学意义(P=0.850，0.726),但PLR、NLR和PCT预测老年脓毒症患者死亡的AUC均小于APACHE Ⅱ评分(P=0.001，0.006，0.023)，详见表2。但PLR、NLR与APACHE Ⅱ评分均有相关性(r=0.334,0.248,P<0.01)。

表2 NLR、PLR、PCT和APACHEⅡ评分对老年脓毒症患者死亡预测的AUC比较

讨 论

我国已经进入人口老龄化社会，老年患者不断增加，同时老年患者多合并糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性基础疾病，机体免疫力低下，易发生感染，出现脏器功能不全，导致脓毒症的发生，且不易控制，进一步出现脓毒性休克，多脏器功能不全，从而导致老年脓毒症患者死亡，因此快速准确对老年脓毒症患者病情评估非常重要，根据病情制定合适的治疗方案，以最大限度地改善预后，提高生存率。白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白和体温等多用来评估脓毒症患者的病情，但这些临床指标对于老年脓毒症患者准确性较差。PCT、序贯器官衰竭评估评分和APACHE Ⅱ评分也用来评估老年脓毒症患者的病情，但是这些指标价格昂贵或需要数值较多，在一些基层医院应用受限[6,7]。

血小板在脓毒症的发生和发展过程中起着非常重要的作用，它能够增强白细胞的抗菌作用，与机体内皮细胞和免疫细胞相互影响，产生和释放各种细胞因子和趋化因子，形成免疫应答。在脓毒症早期，血小板呈轻度升高的趋势，而淋巴细胞凋亡明显增加，淋巴细胞计数显著降低，因此PLR处于升高状态。随着脓毒症的进展，血小板计数会进行性下降，但是淋巴细胞计数下降更明显，PLR值仍会处于高水平状态。研究报道PLR 与多种疾病的临床转归有关，如结缔组织病、肿瘤等[8,9]。本研究发现，死亡组老年脓毒症患者入院时PLR值大于生存组，且PLR值与APACHE Ⅱ评分均呈正相关，PLR预测死亡的AUC为0.705，与PCT比较差异无统计学意义，提示PLR可以评估老年脓毒症患者的病情，对患者预后有一定的评估作用，这与国内外的一些研究结果一致[10,11]。但也有研究认为PLR越高，病死率越低，与本研究结果相反，这可能由于疾病构成和年龄不同有关，具体有待于进一步研究[12]。

中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 反映机体内中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态，是评估恶性肿瘤、结缔组织病和心血管疾病等的病情和预后的重要指标，近年来不断应用于感染性疾病的诊断和预后评估[13]。在脓毒症的发生和发展过程中炎性反应发挥着重要作用，在炎性因子的作用下，中性粒细胞迅速反应，数量急剧增加并迅速迁移到感染部位，通过吞噬作用直接杀死病原体。同时由于淋巴细胞异常凋亡，数量显著降低，中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态被破坏，NLR升高。本研究显示死亡组NLR明显大于生存组，且NLR值与APACHE Ⅱ评分呈正相关，NLR预测死亡的AUC为0.716，与PCT的AUC比较差异无统计学意义，提示NLR可以评估老年脓毒症患者的疾病严重程度和预后，与国内外的一些研究结果一致[14,15]。但也有研究认为，NLR的动态改变对预后影响更大，NLR持续处在高水平状态提示预后不佳，如果NLR迅速下降提示患者预后较好[16]。

综上所述，脓毒症是一个复杂的动态发展过程，PLR、NLR与PCT和APACHE Ⅱ评分一样可以评估老年脓毒症患者的病情和预后，特别是在一些基层医院具有更好的应用价值，动态观察PLR和NLR的变化可能临床意义更大，持续处于高水平状态提示预后不佳。临床医生应该根据多个临床指标动态评估老年脓毒症患者的疾病严重程度，及时调整治疗措施，以降低病死率。