牙隐裂诊断、治疗及预后研究进展

毛清华 石磊 王崟艳

【摘要】牙隐裂是口腔医生临床接诊中的常见病。牙隐裂可以是轻微的，不需要任何治疗;也可以很严重，需牙体治疗、修复治疗，甚至拔除患牙。由于牙隐裂临床表现多样、易混淆，通常给口腔医生带来诊断、治疗难题，给患者带来痛苦。本文对国内外近年来关于牙隐裂的研究进展进行综述，希望为牙隐裂的临床诊断、治疗及预后判断提供帮助。

【关键词】牙隐裂; 诊断; 治疗; 预后

1.牙隐裂的定义

Gibbs于1954年首次使用术语“牙尖折裂痛”来描述隐裂牙的症状。Cameron在1964年继续将这种情况定义为活髓的后牙不完全折裂，涉及牙本质并偶尔延伸到牙髓。

由于牙齿本身尖窝沟嵴结构中的缺陷，咀嚼过程中产生的过大咬合力尤其是侧向力，极易在牙齿窝沟处产生表面裂纹，并沿着牙釉质、牙本质向牙髓扩张，甚至延伸至根部。随着裂纹向牙体内部扩展深度的增加，逐渐产生牙齿酸痛、冷刺激痛、一过性咬合痛等临床症状，使患者在日常咬合咀嚼或接触冷刺激等情况下产生不适反应，这种现象被描述为牙隐裂综合征（cracked tooth syndrome，CTS）。

牙隐裂综合征是一个术语，适用于對不完全牙齿折裂的临床诊断，患者通常表现为咬合疼痛（尤其某一个点）和温度刺激痛（尤其是冷刺激）等症状。但是临床中，一旦不完全折裂的牙齿开始出现症状时，该牙可能已经注定要进行牙体、修复治疗或拔除了。在临床常规检查中通常也会在很多无症状的牙齿中发现隐裂纹的存在。

2.牙隐裂常见症状

咀嚼或咬合时突然的、剧烈的疼痛;咬合释放时“反跳痛”

冷刺激痛，某些情况下热刺激及甜性食物刺激痛

症状可持续数周至数月

不易定位患牙

疼痛常由侧向力引起

放大、染色、透照等辅助下，可以看到裂纹

临床进行牙髓活力测试时，对冷热刺激敏感

X线片对大部分病例诊断帮助不大

3.牙隐裂形成的原因

牙隐裂的形成原因可以归纳为以下四种因素：牙体解剖因素、患者因素、医源性因素、口腔环境因素。

3.1牙体解剖因素：主要包括牙尖过陡、窝沟过深等，这些解剖因素的存在导致侧向力增大;此外，由于牙体增龄性改变导致的牙体脆性增大，也增加了隐裂产生的风险。

3.2患者因素：主要包括患者不良饮食习惯，咬合创伤史，紧咬牙、夜磨牙等口腔副功能运动等。

3.3医源性因素：主要包括口腔治疗中牙体制备导致的牙体过薄、抗性不足，充填物或不良修复体导致的咬合干扰等。

3.4口腔环境因素：指的是由于釉质和牙本质膨胀系数不同，在长期的冷热温度循环作用下，釉质表面可产生裂纹。

4.牙隐裂的分类

1997年，美国牙体牙髓病协会对牙隐裂综合征患牙进行了临床分类，共分为以下5个类别：牙釉质表面裂纹（craze line）、牙尖折裂（fractured cusp）、隐裂牙（cracked tooth）、纵折牙（split tooth）、垂直性牙根折裂（vertical root facture）。

5.牙隐裂的临床诊断

牙隐裂的临床诊断存在一定难度，不仅是由于患牙临床表现的不确定性，而且裂纹较小时或与患牙本身发育沟重叠时，使这些隐裂纹更难以被发现。所以，牙隐裂综合征的诊断常需综合患者病史、主诉症状和临床检查等多方面因素。患有牙隐裂综合征的患者初诊时最常见的主诉是较长时间的咀嚼不适或咬合痛，并伴随冷热刺激不适，病史可长达数月或数年，其最具特征性的症状是咬在某一特定部位可引起剧烈疼痛，压力释放时疼痛停止也可作为牙隐裂综合征的一个重要指标。临床诊断时还要注意与其他几种常被误诊为牙隐裂综合征的口腔疾病进行鉴别诊断，包括：急性牙周病、可逆性牙髓炎、牙本质过敏症、银汞合金修复体相关的流电效应、复合树脂修复体微渗漏相关的术后敏感、修复体断裂，此外还有牙齿修复后的高点、过大的咬合区域、紧咬牙、磨牙症引起的咬合创伤，三叉神经痛等引起的口面部疼痛和非典型面部疼痛等精神疾病。

临床常规检查方法包括视诊、叩诊、咬诊、X线片检查、温度测试、显微镜下观察、光纤透照、2.5%碘酊染色等。近年来，学者们对牙隐裂的诊断进行了新的探索，例如：定量光导荧光、冠外树脂夹板、核磁共振成像、光学相干断层扫描等技术也开始出现并用于牙隐裂的检查诊断。

临床检查时应着重检查主诉磨牙或前磨牙咬合面的窝沟处，裂纹可与窝沟重叠，向近远中延伸并越过边缘嵴，或沿主要承受咬合力的牙尖附近窝沟走行。隐裂纹常见于有明显磨损的牙尖或高陡牙尖，侧向叩诊时有时可出现明显不适;患牙X线片偶可见牙周膜的加宽及硬骨板增宽;隐裂处对冷刺激尤为敏感;咬诊时，可用小棉签放在可疑隐裂纹处并嘱患者行咀嚼运动，咀嚼疼痛部位可帮助定位隐裂纹位置。

6.牙隐裂的治疗及预后

目前临床上对于牙隐裂治疗方案的选择主要依靠口腔医生的临床经验。对牙隐裂患者的治疗，从调合、磨除部分裂纹后树脂充填、根管治疗、贴面、高嵌体等覆盖修复体到全冠等多种形式的保护性修复，尚无统一的治疗规范或者指南，国内外关于牙隐裂治疗方案选择的文献数量也有限。

隐裂牙齿的预后取决于多种因素，其中裂纹的位置和范围是一个关键的决定因素。对于局限于牙本质层的裂缝，在不涉及牙髓的水平方向上延伸，或者对于那些仅限于单个边缘嵴且不累及牙周附着点以下2-3毫米时预后较好;而同时涉及两个边缘嵴、累及牙髓或涉及髓底的牙折裂的预后较差;出现咬合面完全近远中向折裂，且无法通过牙龈成形术或冠延长术暴露牙体断面的牙齿则建议拔除。

Thomas J. Hilton等在美国national dental pbrn网络中对由209名口腔医生招募的2858名患者（至少一处隐裂纹的后牙），进行了隐裂牙及隐裂程度量化分析，从而为牙隐裂治疗方案的选择提供循证医学数据。文中，Thomas J. Hilton等对隐裂牙是否需要干预的影响因素进行排序，依次是：隐裂牙同时有龋、出现咬合痛症状、X线可以检查到、出现自发痛及冷刺激痛，当隐裂牙同时伴有上述症状尤其是同时有龋，出现咬合痛及X线可以检查到时，将会强烈建议对这些患牙进行修复治疗。若对隐裂牙采取干预措施，则98%的治疗方式都离不开修复治疗，而在修复治疗中，全冠修复在所调查的209名医生的隐裂牙修复治疗中占据了61%。

对于隐裂牙而言，其治疗原则为尽早根据隐裂牙的症状表现采取最为合适的方案进行干预，往往能改善其预后。

参考文献

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