丘脑不同亚核梗死患者的临床表现

刘晓亭

【摘要】目的 了解丘脑不同亚核梗死患者的临床表现特征，初步探讨其责任病灶血管及病因。方法 收集2016年8月至 2018年5月期间在我院神经内科病房住院的38例急性孤立性丘脑梗死（simple thalamic infarct，STI）患者，并根据血管分布分为丘脑前核梗死（anterior thalamus infarction，ATI）、内侧核梗死（medial thalamus infarction，MTI）、外侧核梗死（lateral thalamus infarction，LTI）及丘脑枕核梗死（pulvinar infarction，PI）四组，所有患者均在发病5天内进行头颅核磁共振检查（MRI）明确诊断为STI，分析四组间患者的临床表现差异、危险因素、责任病灶血管及病因。结果 38例入组患者中LTI组 25例（65.8%），均表现为偏身感觉障碍及轻偏瘫，部分患者伴有共济失调及视野改变;ATI组4例（10.5%），该组患者主要表现为意识障碍、语言障碍及视野缺损;MTI组3例（7.9%），主要以意识障碍及眼球运动障碍为主;PI组6例（15.8%），主要以视野缺损及共济失调为主要表现。丘脑梗死以LTI组最多见，TOAST分型以SVO多见。结论 丘脑不同亚核梗死患者的临床表现不同，其中以LTI最为常见，病因主要为小动脉闭塞型，且不同核团梗死的病因及发病机制也不完全相同。

【關键词】脑梗死;丘脑亚核

丘脑的血液供应来自颈内动脉系统及椎-基底动脉系统，主要包括丘脑膝状体动脉、丘脑结节动脉、丘脑旁正中动脉及脉络膜后动脉，根据丘脑的血管分布可将STI分为ATI、MTI、LTI、PTI四个核团组的梗死，故可以通过梗死部位的责任血管来确定其可能的病因。MRI的弥散加权成像（Diffusion WeightedImaging，DWI）对于丘脑急性期的微小梗死病灶的发现比较敏感，因此可通过DWI将STI进行准确分组。丘脑梗死并不罕见，但仅累及丘脑部位的梗死相对较少。临床上累及丘脑的梗死以基底动脉尖综合征多见，研究较多，而对孤立性STI及STI亚核梗死的研究相对较少，故本文主要探讨STI不同核团梗死的临床表现、危险因素及病因。

一、资料与方法

1.资料

1.1一般资料：收集2016年8月至 2018年5月期间在安徽医科大学第三附属医院神经内科住院并确诊为STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，均为右利手。入组标准：所有患者均在发病5天内行头颅DWI检查及头颅MRA检查，并经2名以上影像学医师确诊为STI，根据DWI上梗死部位及血管分布将STI分为四组：LTI组25例，PTI组6例，ATI组4例，MTI组3例。所有患者均行MMSE量表评估。排除标准：（1）累及除丘脑以外其他脑部区域梗死者;（2）累及双侧丘脑梗死者;（3）陈旧性梗死者（4）非血管因素如肿瘤、外伤、癫痫等引起的脑功能障碍者;（5）自身免疫性疾病引起的丘脑梗死者;（6）严重神经系统疾病、躯体疾病、精神疾病及检查不合作者。所有受试者均被告知本次调查的目的，经安徽医科大学第三附属医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书。

1.2调查内容：（1）临床资料：年龄、性别、临床表现、神经系统缺损症状、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病、心房颤动、烟饮酒史。（2）影像学检查：所有患者在发病5天内均行心电图、心脏及颈部血管超声、MRI、DWI及MRA检查（1.5T磁共振）。（3）根据病史及辅助检查将丘脑梗死的病因按TOAST分型分为大动脉粥样硬化（LAA）、心源性栓塞（CE）、小血管闭塞（SVO）及其他原因或不明原因（NA）。

2.方法

2.1所有患者均采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）进行卒中严重程度评分，简易智能精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）评估患者认知功能。MMSE评分均>24分，NIHSS评分<3分。

2.2统计学处理：采用SPSS19.0版软件进行统计学分析，组间比较采用两独立样本t检验，结果以x±S表示，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1. 四组丘脑核团梗死的一般资料

入组的STI患者共38例，其中男性25例，女性13例，梗死部位位于右侧17例，左侧21例。LTL组25例（65.8%），血液供应来自丘脑丘脑膝状体动脉;PI组6例（15.8%），由后循环的脉络膜后动脉供血;ATI组4例（10.5%），由丘脑结节动脉供血;MTI组3例（7.9%），由丘脑旁中央动脉供应血液，但丘脑血管变异较大，临床存在差异。38例患者的危险因素如下表1。

2. 四组间丘脑梗死患者的临床表现比较

ATI组患者主要表现为意识障碍、语言障碍及视野缺损;MTI组主要以意识障碍及眼球运动障碍为主;LTI组患者几乎均表现为偏身感觉障碍及轻偏瘫，部分患者伴有共济失调及视野改变;PI组患者主要以视野缺损及共济失调为主要表现。四组患者在偏身感觉障碍、轻偏瘫、意识障碍及视野缺损方面差异由统计学意义（见表2）。

3. 不同核团丘脑梗死与TOAST病因分型的关系

丘脑梗死以LTI组多见，TOAST分型以SVO最多见，不同核团组之间存在差异，见表3。

三、讨论

丘脑结构及功能十分复杂，由水平面上“Y”字形的内髓板分为前核、内侧核、外侧核、丘脑枕核主要四大核群。丘脑作为产生意识的重要核心器官之一，是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出情感反应的一个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能方面起着重要的作用。丘脑梗死在临床上并非罕见，但单独累及丘脑单个核团的梗死相对少见，由于丘脑不同核团梗死累及的血管不同，且丘脑核团及核团血供十分复杂，使其临床表现存在差异。既往对丘脑梗死的研究较多，但对急性孤立性丘脑核团梗死的研究相对较少，故本研究以不同核团丘脑梗死的患者作为研究对象，通过对比其临床表现及危险因素，分析STI患者可能的病因及发病机制。

本研究发现STI患者以外侧核梗死组最多见，由于丘脑外侧核病变区多位于内髓板外侧，主要由后循环的丘脑膝状体动脉供血，该动脉起源于大脑后动脉P2段，且分支动脉较多（5～10 条），且在对累及大脑后动脉区域的梗死研究也是外下侧供血区最常见 。国内众多研究均发现丘脑梗死以外侧核多见，例：王天红等研究116例丘脑梗死患者中单纯丘脑梗死患者92例，丘脑外侧核梗死占69例，本研究与上述既往研究均一致。孤立性丘脑梗死多伴有一种或多种危险因素，常见的危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、房颤、高同型半胱氨酸血症等，这与既往对脑卒中危险因素的研究一致。

丘脑梗死的临床表现多样，包括运动感觉功能障碍、记忆功能障碍、执行功能受损、情感、睡眠周期紊乱等。进一步的研究发现丘脑不同动脉供血区的梗死临床表现亦不同。丘脑膝状体动脉供血区梗死的患者一般表现为典型的丘脑综合征。丘脑外侧核的血液供应主要来自丘脑膝状体动脉，该部位的梗死主要累及内侧丘系和脊髓丘脑束的感觉传导纤维，故表现为偏身感觉障碍，当梗死病变累及临近丘脑外侧的内囊后肢皮质脊髓束时，患者则主要表现为感觉运动性脑卒中，轻偏瘫为主。此外丘脑外侧核与小脑齿状核、红核存在神经纤维联系，因此梗死时部分患者出现共济失调表现。本研究中LTI组25例患者中均表现为偏身感觉障碍，24例伴有轻偏瘫，7例患者伴有共济失调表现，与既往研究相符。丘脑旁中央动脉主要供应丘脑前核及内侧核为主的血供，临床上该核团受损主要基底动脉尖为主，单纯丘脑前核梗死相对少见，本研究中纳入ATI患者4例，多以意识障碍为主要表现，主要由于丘脑前核与额前皮质、额叶眶皮质和额叶新皮质均有广泛的神经纤维连接环路。丘脑结节动脉梗死主要累及丘脑背内侧核，最常见的临床表現为主要以意识障碍、认知功能障碍、垂直注视障碍。本研究发现MTI组患者均表现为不同程度的意识障碍及眼球活动障碍。丘脑枕核位于丘脑的后部，血液供应来自于脉络膜后动脉，主要参与与视觉和语言功能。非典型症状包括同侧视野缺损、对侧眼睛飞快扫视、轻偏瘫或偏身感觉障碍、肌张力障碍、神经心理障碍，如失语、记忆缺失、意志力缺乏和视幻觉。本研究PI组患者结果部分与既往研究一致，可能由于纳入样本量偏少。根据TOAST分型，本研究发现小动脉闭塞型是丘脑梗死的主要发病机制，其次为大动脉硬化粥样型、心源栓塞型。

丘脑不同核团梗死患者的临床表现不同，且发病机制存在差异，今后可进一步扩大样本量探讨其具体的可能发病机制。

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