名医治验采撷

殷喜凤 楚玉凤 张敏 崔瑞琴

【摘要】中医重传承，师带徒是一种具有不可替代优势的人才培养模式。全国第四批名老中医药卢化平主任医师善于从肝脾论治眩晕，其传承弟子张敏主任医师在继承老师的经验基础上又有所创新。作者有幸跟师于两位专家，受益匪浅。本文即是总结这些学术思想和临床经验，抛砖引玉，以飨同道。

【关键词】中医传承;眩晕

眩晕是指以头晕、目眩为主症的疾病。“眩”是指眼花或眼前发黑;“晕”是指患者自觉平衡力减弱、直立困难，或者感觉自身旋转或感觉周遭景物旋转。二者常常相伴出现。眩晕既是症状也是诊断，很多情况下是病人就诊的主要原因。

1、肝脾不和乃眩晕发病之源病机

中医对眩晕一证的认识有很长的历史，关于眩晕的病因病机，可概括为风、火、痰、瘀、虚，总不离虚实二纲证。如《素问·至真要大论篇》有记载：“诸风掉眩，皆属于肝”说明《内经》总结的眩晕病机主要在肝。《素问玄机原病式》亦云“风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，同样表明眩晕的发作与肝的功能密切相关。肝为刚脏，五行属木，行春之令，以升发为顺。肝气循 经上行，若肝气升发太过则易出现肝阳上亢，肝气上逆则现眩晕。此为风火所害也。脾为后天之本，气血生化之源，脾所化生的水谷精微通过升清降浊功能而将精微上滋于脑髓则脑府清明。否则，“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》）。脾居中焦，主运化，若运化不健则为生痰之源。如《医宗必读》中言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。痰既生则上蒙于头府清窍而诱发眩晕。此为痰所害也。眩晕发病迁延日久反反复复，而久病者多瘀多虚，此为瘀为虚所害也。明代张景岳则认为是“无虚不作眩”。笔者通过随侍跟诊而后进行总结，发现对于眩晕而言，肝脾二脏如君臣之相须相使，疏泄之功与运化之能相互为用，不可偏颇;若土虚为木乘，则气血生化乏源，可见肝郁阳亢化火生风，亦可见脾虚不健生痰生瘀，久之俱虚，皆可发为眩晕。肝主一身气机之疏利，脾为后天气血生化之源泉，肝脾和谐方可清升浊降，五脏安和，脑府清明;若肝脾失调则清阳不升浊阴不降脑府不明则发为眩晕。据此提出，眩晕一证治宜重在调肝脾之气血调和。另外，饮食不节和生活工作的压力常常可使人处于抑郁或焦虑状态，气郁日久必致气机不畅，疏泄不利，故从肝脾论治还可用于改善因情志不遂引发的眩晕。

2、肝脾双调治眩晕有事半功倍之效

《素问 · 举痛论》曰：“百病生于气也。”肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动喜条达，恶抑郁。素体阳盛之人，肝阳亢极化火生风，风升火动上扰清窍可发眩晕;又若长期忧郁愤愠，肝气郁结，日久化火，销铄肝阴而阴虚阳亢，阳升风动，上扰清窍而发眩晕。此外，若肝所藏阴血不足，或肾精亏虚，水不涵木，亦皆可肝阳偏亢，发为眩晕。因此，从肝论治眩晕，要点在清肝火、息肝风、解肝郁、滋肝阴。解肝郁则肝火无以升，滋肝阴则肝阳无以亢。《丹溪心法》有“无痰不作眩”，《景岳全书》有“无虚不作眩”可见两位大医家都认为，脾与眩晕的发生密切相关。饮食不节、嗜食肥甘厚腻、劳欲过度、过度思虑、年老体衰等皆可致脾的功能受损。脾不健运则全身额水液代谢失常，酿湿生痰留饮，痰饮为患，可阻碍气机;气机郁滞日久可化热生风，风热挟痰饮上扰清窍，发为眩晕。同时，痰饮中阻，可致脾不升清，清阳不能上养脑窍亦可发为眩晕。此谓“无痰不作眩”。脾为先天之本，肾为后天之本，气血生化乏源则无以滋养先天，而肾精不充，则髓海不足，亦可发为眩晕。此谓“无虚不作眩”。肝郁日久易克脾土，致脾失健运酿湿生痰，气郁日久亦可致血行不畅而留瘀。痰湿与瘀血胶着，蒙蔽清窍，可使眩晕迁延缠绵。由此可见，风、火、痰、瘀、虚，皆可归于肝和脾，故其治须肝脾双调。

3、用药特点

卢师认为眩晕多见于中老年人，此类患者的生理特点为正气渐衰，五脏功能日渐低下，生命状态处于较低水平的阴阳平衡，病理特点为虚实夹杂，寒热互见，病情错综缠绵，用药虽补勿过偏，虽攻勿过猛，要注意做到杂而不乱，从和治。张师则将之扩大范围到中青年，进一步强调眩晕的诊治都须从肝脾论治，和解少阳枢机最为重要。选方用药时善用药对，注重汤剂的依从性选择合适的适用人群等，万不可忘记顾护脾胃。对脾气虚者多用四君子类加减，注意补而不壅滞;脾虚甚而生痰者，用六君子汤或六君子汤加木香、砂仁。其中木香可通调三焦之气机。肝有郁热者用选逍遥散加味，肝风夹痰者选半夏白术天麻汤化痰熄风、和胃健脾，脾虚肝旺者用归芍六君子合升降散。巅顶之上，唯风药可至，酌加祛风药，如天麻、川芎、延胡索行气祛风，僵蚕、全蝎熄风止痉，龙骨、牡蛎重镇平肝。另外，酸枣仁既清肝热、养肝血，又可安神，神安则神有所归而眩晕自消。

4、验案举隅

患者，女，53岁，2021年1月13日初诊。

主诉：头晕时作半月，加重3天。

现病史：患者半月前无明显诱因出现突发头晕，视物旋转，恶心呕吐，就诊于银川市人民医院。经各项检查，未提示存在器质性病变，遂予中西药治疗（具体用药不详），症状缓解不明显。3天前患者于劳累后出现头晕加重，每日持续7-8小时后可自行缓解。刻下症见：头部昏沉，伴目眩、恶心欲吐，头晕每于劳累后出现。胃脘胀满，无嗳气，偶有泛酸。口干，无口苦。自汗、盗汗、喜叹息。胸闷气短，胃纳一般，眠浅易醒，尿意频，尿少，小腹时胀，大便偏干，1次/日。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑。

中医诊断：眩晕。证型：肝脾不调风痰上扰。治法：疏肝理气，健脾化痰。

处方：方用半夏白术天麻汤合四逆散加减。

天麻10g白术20g姜半夏9g陈皮10g姜厚朴10g炙甘草10g茯苓10g

柴胡10g白芍15g枳實10g黄芪10g川芎10g葛根10g薏苡仁15g

地黄20g麦冬10g百合20g竹茹10g黄连6g制吴茱萸3g醋延胡索10g

7剂，每日 1剂，水煎服，分两次于饭后温服。

2021年1月21日二诊：头晕、恶心减轻，胃脘仍胀满，口干，尿意频，偶有尿痛，余症好转，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。效不更方，上方守方继用，去竹茹，加玄参1og，瞿麦15g，当归12g。继服7剂收功。

按：该患者属于偏腹型肥胖体型，乃脾胃素虚兼痰盛之体，既往有“慢性萎缩性胃炎”5年余。脾胃为仓廪之官，脾胃虚弱，生化乏源，气血精微不能上充于脑，故发头晕目眩，且每于劳累后加重;运化无力，易生痰湿，阻滞气机，故见胸闷气短、苔薄腻脉弦滑。患者已是天命之年，阴阳失衡，又见素喜叹息，此乃肝失疏泄、肝阳上亢而发头晕。故选用半夏白术天麻汤合四逆散加减。半夏白术天麻汤源自《医学心悟》，全方由二陈汤加天麻、白术组成，能化痰熄风、止痛定眩。天麻入肝经，可定风止痉，《脾胃论》有“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑頭旋，风虚内作，非天麻不能除”;茯苓、白术健脾益气化痰，脾为生痰之源，脾健则水湿得以输布从而杜绝痰湿的生成，“脾旺则湿自消”;白术能健脾益气，助运化水湿，故可增强化痰功效，正如《本经疏正》所云：“白术治眩，非治眩也，治痰饮与水耳。”《本草纲目》谓其“体轻而浮，上升而散，故所主者，皆头面风虚之症”。四逆散疏肝理脾，方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴，养血柔肝，为臣药，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，并奏畅气机、升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。甘草调和诸药，益脾和中。四药配伍，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，脑府自清，眩晕自止。

参考文献

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[5]邓中甲.方剂学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2013：324-325.

作者简介： 殷喜凤（1993-） ，女，河南淮阳，宁夏医科大学在读医学硕士，研究方向：中医学.

通讯作者： 崔瑞琴（1971-），女，宁夏银川，宁夏医科大学中医学院教授，博士研究生指导老师，研究方向：中医学.