自我管理项目对膝骨性关节炎患者健康影响的系统评价

雷梦迪，李恒晓，王亚心，潘兰霞

（河南中医药大学护理学院，河南 郑州 450000）

0 引言

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是多种因素引起的关节软骨丧失，退化及滑膜炎症等导致的以关节疼痛、僵硬、畸形和功能障碍为主的退行性疾病[1]，其中以膝关节最为多见[2,3]。膝骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人最常见的慢性关节性疾病[4]，患病率女性多于男性，且随年龄的增长而增加[5]。调查显示KOA 的全球患病率为3.8%，亚太地区患病率最高[6]，我国KOA 患者约占21.51%[7]。KOA 不仅给患者带来生理的疼痛、失能、残疾，还会导致患者产生抑郁、焦虑等负性情绪，严重影响患者身心健康，降低其生活质量[8-9]，也给家庭、社会带来沉重的经济负担[10-11]。根据《“健康中国2030”规划纲要》中开展健康骨骼专项行动的指示，以及全球人口老龄化的增长趋势，KOA 的管理已成为全球卫生系统面临的主要问题。

KOA 患者的自我管理是有效的非药物管理方式[12]，自我管理(Self-management,SM)是个人管理由疾病引起的生活方式、精神和身体变化的能力[13]，通过患者个人行为来保持和增进健康，管理疾病，减少对自身社会功能、情感和人际关系的影响[14]，大量研究表明自我管理在糖尿病、心脑血管等慢病的管理中效果显著[15]。近年来，国内外针对KOA 自我管理项目也急剧增多，但结果常存在差异，为评价自我管理是否对KOA 患者的健康具有正向意义，本研究对国内外开展的相关研究进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

2 名研究者独立检索，采用主题词与自由词相结合的方式，收集国内外数据库自建库以来至2020年6 月公开发表的有关于KOA 患者自我管理项目的中、英文随机对照研究或半随机对照研究，必要时追踪纳入文献的参考文献。以中文检索词“膝”或“骨关节炎”或“膝骨关节炎”或“膝骨性关节炎”或“膝关节骨性关节炎”且“自我管理”或“自我护理”或“自我监护”或“健康管理”检索中国知网、万方、CBM 和维普中文数据库；以英文检索词“Knee Osteoarthritis”OR“KOA”OR“Osteoarthritis of Knee”OR“Osteoarthritis of the Knee”AND“Self Management”OR“self care”OR“health management”检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library 英文数据库。

1.2 文献纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）或半随机对照试验（quasi-Randomized Controlled Trial，quasi-RCT），语言限定为中文或英文。

（2）研究对象：符合国内外常用诊断标准的KOA 患者，其年龄、性别、种族、国籍、病程不限。

（3）干预措施：干预组，接受或在常规护理基础上接受自我管理项目；对照组，常规护理教育或空白对照。

（4）结局指标。主要结局：①骨关节炎指数：西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[16]，包括疼痛、关节僵硬、躯体功能3个维度，分值越高表明症状越严重[17]。②疼痛：视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS），分值越小表示患者疼痛程度越轻。次要结局：①生活质量：生活质量评价工具多样，有健康调查简表（The MOS item short from health survey，SF-36）[18]，关节炎生活质量测量量表(Arthritis Impact Measurement Scale 2nd version-Short Form,AIMS2-SF)[19]，以上两种评价工具条目内容相似，计分方向相同，得分越高表示患者生活质量越好，健康状况评估问卷(Health Assessment Questionnaire，HAQ)[20]，分值越高表示患者失能程度越高。②自我效能：关节炎自我效能量表（Arthritis Self-Efficacy Scale，ASES）[21]当前已发展了8 个条目的简化版本（ASES-8），包括疼痛和其他症状2 个维度，分值越高表示自我效能感越高。

1.3 文献筛选和资料提取

2 名研究者分别运用EndNote X8.1 软件去除检索结果中的重复文献。之后按照文献纳入标准独立浏览初检文献的文题和摘要进行筛选，最后筛选结果比对，意见不一致处由两人讨论或第三方裁决。应用统一表格独立提取纳入文献相关信息，信息提取不一致处讨论解决。

1.4 文献质量评价

2 名研究者根据Cochrane 系统评价手册5.1.0的质量评价标准对纳入文献进行独立评价，结果不一致处由两人讨论或第三方裁决。评价内容包括7个条目，每项以“低风险”“高风险”“不清楚”3个等级进行评价。完全满足上述7 个条目的，文献质量评为A 级，部分满足评为B 级，完全不满足评为C 级，发生偏倚可能性高，此类文献被排除。

1.5 统计分析

采用RevMan5.0 软件进行Meta 分析，计量资料若测评工具相同，使用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)分析；若测评工具不相同，则采用标准化均数差(Standardized Mean Difference，SMD)分析，所有分析均计算95%可信区间。通过χ2检验确定各研究间异质性（I2表示），若P＞0.1，I2＜50%表示各研究间异质性不显著，选用固定效应模型分析；若P＜0.1，I2≥50%认为异质性较大，采用随机效应模型分析，若异质性过大且无法判断来源、结局指标无法合并时则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共检索到相关文献1691 篇。查重后排除429 篇，通过阅读文题、摘要排除1216 篇。进一步获取剩余46 篇研究原文复筛，排除3 篇主题不合要求，4 篇重复发表，9 篇非RCT 或quasi-RCT 设计，9 篇研究对象不合要求，4 篇干预措施不合要求，2篇结局指标不合要求，1 篇非中英文，最后纳入文献14 篇[22-35]，其中中文7 篇，英文7 篇。

2.2 纳入文献特征

14 项研究中KOA 患者共1706 例，其中自我管理干预组872 例，对照组834 例。各研究对自我管理项目的内容、形式、干预时间、随访时间等均进行了详细描述。KOA 自我管理项目的干预内容包括：自我管理知识教育、疼痛管理、用药指导、就医指导、功能锻炼、心理支持、帮助患者建立自我管理计划、电话或家庭随访等。干预形式主要为：讲座、团体讨论、康复指导、发放健康宣传资料、电话随访等。各研究干预时间，随访时间不限。纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入研究一般情况表

2.3 纳入文献质量

纳入的14 项研究，均为B 级。其中1 项[24]按照患者单双号顺序分组，评定为高风险，5 项[29-33]未描述具体的随机分组方法，为不清楚；3 项[30-31,33]按照患者居住地特征进行了随机方案的分配，为高风险；由于该研究干预措施为自我管理，研究对象知情同意且自愿参加，难以做到对研究对象、干预者的盲法，但对研究结果并未产生影响，因此对于该项的评定为低风险；所有文献均报道了退出或失访，采用意向性分析；1 项[29]研究结局指标报告不完整。各文献具体的质量评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量特征

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 自我管理项目对关节功能的影响

纳入研究中有9 项[22,24,26-32]将WOMAC 作为结局指标之一。其中史小盼[28]和Kao[31]的研究只对WOMAC 躯体功能维度进行评价，两项研究合并后I2=34%，选用固定效应模型，差异无统计学意义[WMD=4.31，95%CI（-1.43，10.06），P=0.14]。其他7 项研究的Meta 分析显示异质性较大，选用随机效应模型，自我管理组的WOMAC 较对照组降低10.85，差异有统计学意义[WMD=-10.85，95%CI（-18.46，-3.24），P＜0.01]（见图1）。

图1 自我管理项目对KOA 患者WOMAC 评分的影响

2.4.2 自我管理项目对疼痛的影响

纳入研究中有5 项[23,25,32,34,35]将VAS 作为结局指标之一。Meta 分析显示I2=38%，选用固定效应模型，自我管理比对照组疼痛缓解了2.52，差异有统计 学 意 义[WMD=-2.52，95%CI（-2.62，-2.43），P＜0.01]。

2.4.3 自我管理项目对自我效能的影响

纳入研究中有3 项[33-35]将ASES 作为结局指标之一。Meta 分析显示无异质性，选用固定效应模型，自我管理较对照组自我效能感提升2.98，其中 疼 痛 维 度[WMD=2.74，95%CI（0.90，4.57），P＜0.01]；其他症状维度[WMD=3.22，95%CI（1.42，5.02），P＜0.01]（见图2）。

图2 自我管理项目对KOA 患者自我效能感的影响

2.4.4 自我管理项目对生活质量的影响

纳入研究中有8 项[22,24,28,30-32,34,35]将生活质量作为结局指标之一。其中3 项研究[28,31,32]只有各维度得分无总分数值，Meta 分析显示异质性较大，选用随机效应模型，自我管理组生活质量在生理和心理维度均高于对照组，差异有统计学意义（见图3）。其他5 项研究由于测评工具不同，采用SMD 和随机效应模型进行分析，结果显示自我管理与对照组相比可显著提升KOA 患者生活质量[SMD=2.13，95%CI（0.73，3.52），P＜0.01]（见图3）。

图3 自我管理项目对KOA 患者生活质量的影响（1）

图4 自我管理项目对KOA 患者生活质量的影响（2）

3 讨论

3.1 自我管理项目对KOA 患者主要结局指标的效果分析

研究显示，自我管理项目可以降低KOA 患者的关节炎指数，缓解疼痛。KOA 患者关节功能的稳定仅依靠卫生保健人员的协助无法实现，必须要主动锻炼，而自我管理项目强调以“患者为中心”，赋予患者疾病防治的相关知识，制定康复运动计划，定期随访，及时解答患者自我管理过程中的相关健康问题，通过反复的实践、教育、再实践，有效延缓KOA 患者病情的进展促进康复。但史小盼[28]和Kao[31]的研究结果显示自我管理项目对KOA 患者的躯体功能状况无明显改善，追其原因可能是两项研究均干预4 周时间，每周仅20min 的康复锻炼，运动量较少尚不足以在躯体功能上产生明显效果。此外，患者的年龄、病情、生活方式、运动耐力、依从性以及提供培训的人员是否专业，均会影响运动锻炼的效果。基于本研究结果，建议今后在对KOA 患者健康状况的干预中，开展多学科合作模式，制订个体化的运动方案，建立标准化自我管理项目，进一步验证其对KOA患者健康状况的远期效果。

3.2 自我管理项目对KOA 患者次要结局指标的效果分析

研究显示，自我管理项目可以有效提高KOA 患者的自我效能感和生活质量。自我效能感是人们成功实施和完成某个行为目标的自信程度，也是影响患者自我管理行为的重要因素[36]。KOA 作为一种慢性病，治疗周期长，患者大部分时间居家护理，生活随意性大，健康行为自我效能低。通过自我管理项目引导患者学习相关知识，提高感知疾病能力，同时在饮食、运动、疼痛、心理等方面提供指导，培养患者主动应对和解决健康问题，并将每日的健康行为进行记录，增强其依从性，提高自我护理的信心。KOA 患者的自我效能水平与其生活质量呈正相关，此外通过就医指导、团体讨论的方式促进医患、患者之间的沟通交流，使患者负性情绪减少，生活质量的各个维度均得到明显改善。基于本研究结果，建议今后在对KOA 患者健康状况的干预中，多采用自主学习+答疑讨论的方式，促进患者自身承担预防性或治疗性的卫生保健行为，并在一定时间内提醒督促，从而提高其有效性和执行程度。

3.3 本研究的局限性及对未来的启示

①本研究纳入文献均为中等质量，未能实现严格的盲法及分配隐藏，建议今后严格按照CONSORT标准进行RCT 的设计和实施，进一步验证本研究结论。②纳入的各项研究自我管理干预方案、干预时间、评价时间、结局评价指标等不统一，使得可合并的研究较分散，存在不同程度的临床异质性，一定程度上削弱了循证强度。提示未来需进一步规范自我管理方案，探讨合适的干预随访时间、评估工具。③本研究发现我国自我管理项目研究内容多集中在症状管理、心理社会方面，较少涉及医患沟通与合作，建议国内学者探索适合本国的整体性全方位的自我管理模式。④KOA 作为慢性病，给家庭社会带来了沉重的经济负担，但发现大部分研究均未考虑KOA自我管理项目对社会经济学的影响，建议今后研究将经济指标纳入在内。⑤由于本研究纳入文献数量有限，未能从不同干预形式、干预时间等角度进行深入的亚组分析，且检索范围只限于公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚。

4 结论

自我管理项目可以有效降低KOA 患者关节炎指数，缓解疼痛，提高自我效能和生活质量。但以上结论还需通过高质量的研究予以验证，以进一步为其提供循证依据。