左肾上腺区占位误诊三例

宋蕊 高双友 李双利 温英武 李连印 王伟 孙新光

肾上腺占位是泌尿外科常见疾病，随着影像检查技术、设备的不断更新、应用，肾上腺区占位的检出率不断增高，手术率也在不断增加[1]。左肾上腺区因其空间较小，毗邻复杂，左肾上腺占位常常易出现误诊及定位、定性的错误。本文回顾分析2012～2020年我科诊治的1例胰腺假性囊肿(PPC)和2例副脾误诊为肾上腺占位的临床资料，现报道如下。

临床资料

1．一般资料：1例胰腺假性囊肿，男性，51岁，高血压病史1个月，因高血压行肾上腺超声发现左肾上腺区占位。2例副脾病人，1例女性，62岁，高血压病史10年，因高血压于外院行肾上腺CT平扫检查时发现左肾上腺占位，1例男性，36岁，无高血压病史，常规查体行胸部CT检查时发现左肾上腺占位。

2．实验室检查： 3例病人入院后均完善血常规、电解质、肝肾功能、尿常规、凝血四项、乙肝六项、输血前三项及高血压系列化验检查，高血压系列结果见表1。

表1 3例病人高血压系列检验项目

3．影像学检查：病例1行肾上腺CT平扫(图1)、核磁平扫结果(图2)提示：左侧肾上腺区占位，与左侧膈肌脚分界不清，大小约8.8 cm×8.3 cm,建议进一步强化检查明确。病例2肾上腺CT平扫于外院检查，影像资料无法获得，肾上腺核磁平扫、强化检查结果(图3)提示：左侧肾上腺外肢可见类圆形异常信号灶，边界清，直径约2.8 cm，增强扫描可见均匀强化。病例3肾上腺CT平扫(图4)、核磁平扫结果(图5)提示：左侧肾上腺区结节影，与胃壁分界不清，大小约2.3 cm,建议进一步强化检查明确。

A、B：左肾上方可见占位(箭头)；C：可见肾上腺被占位挤压变形呈条形状(箭头)

A、C：误诊为肾上腺占位的胰腺假性囊肿(箭头);B：上方箭头为胰腺假性囊肿，下方箭头为正常肾上腺组织

A、B：可见副脾与正常脾脏同步强化(箭头)

A、B：副脾位于脾门处，位置高于肾上腺位置(箭头)；C：正常的肾上腺组织(箭头)

A、C：核磁平扫所见副脾(箭头)；B：核磁平扫正常的肾上腺组织(箭头)

4．治疗方法及结果： 病例1行经腹开放左肾上腺肿瘤切除术，术中探查肾上腺区未见肿瘤，肿物与肾上腺黏连，呈囊性，术中请胃肠外科会诊考虑肿物为胰腺假性囊肿，术中行囊肿空肠吻合引流术，术后病人恢复良好。病例2、3行后腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术，术中完全游离肾上腺均未见肿瘤，术中请胃肠外科会诊，仔细阅片及根据术中情况考虑肿瘤位于腹膜内，遂术中打开肾上极腹膜，腹腔内可见一暗红色肿块，考虑副脾，终止手术。术中图像见图6(病例3术中图像，病例1、2术中未留取图像资料)。

A、B：位于脾门处的副脾(箭头)

讨论

肾上腺位于腹膜后肾旁间隙Gerota筋膜内，由肾周脂肪包绕，其解剖毗邻较多。左肾上腺呈半月形或椭圆形，位置高于右肾上腺，周围毗邻更为复杂。其前方为胰体，后方为脾脏，左侧与脾脏及胰尾相近，右侧紧邻腹主动脉及脊柱，右上方靠近胃底及空肠，下方为左肾[2]。由此，当占位靠近肾上腺位置，病人同时合并有相应的临床表现时，更容易误诊为肾上腺占位病变。

胰腺假性囊肿临床较为常见，多见于急性胰腺炎及胰腺损伤后，较为有效的治疗方法为囊肿引流术[3]。病例1术前CT、核磁均提示肾上腺区肿物，因肿物较大当时行经腹开放手术。回顾性分析及仔细阅片考虑误诊原因：(1)病人合并高血压病史,造成临床医师先入为主；(2)病史询问不仔细，胰腺假性囊肿病人既往多有胰腺炎病史,本例病人电话随访追问病史曾患过急性胰腺炎行保守治疗；(3)胰尾部与左肾上腺接近且肿物位于胰尾部，误认为肾上腺肿物；(4)肿物体积较大造成左肾上腺被挤压变形,肾上腺CT、核磁平扫显示不清，未引起足够注意；(5)术前检查不完善,未行强化检查明确；(6)术前阅片不仔细,通过回顾分析再次阅片可见肾上腺被挤压成条形状。

副脾是一种先天异位的脾脏组织，发生率15%～30%,可发生于腹部的任何部位[4-5]。副脾最常见的位置是脾门，其次是靠近胰尾，且数量、大小不等，一般直径在1.0～4.0 cm左右，但直径多小于2.5 cm。当副脾接近肾上腺位置时，容易误诊为肾上腺疾病，尤其是病人既往有高血压病史、高血压系列化验异常、低血钾时，临床往往会诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤或腺瘤，鉴于左侧肾上腺毗邻复杂及多数非肾上腺占位存在类似肾上腺疾病的临床表现，肾上腺腺瘤与副脾体积接近，所以靠近肾上腺区的副脾误诊率较高，鉴别诊断的难度较大，本组2例副脾体积均小于3.0 cm3，体积接近副脾体积，且其中1例合并有高血压病史，由此造成误诊。副脾多位于脾脏边缘，密度均匀并且与脾脏密度极为相近。张昊等[6]研究发现，肾上腺腺瘤的平扫CT值一般小于10 Hu,而副脾的CT值介于40～50 Hu,增强扫描可见肿块与脾脏表现同步，即动脉期呈不均匀强化，静脉期呈均匀强化，延迟期强化减退，本组2例副脾CT值平均为47.35 Hu,根据平扫CT值及强化检查有助于副脾的诊断。但本组2例副脾病人术前均未行CT强化检查也是造成误诊的原因之一。

总之，左肾上腺区占位性病变的诊断仍具有一定挑战性。针对一些无特异性表现且影像学检查异常的肾上腺区占位的病人，应多考虑非肾上腺来源的疾病。术前应仔细询问病史及分析临床资料，完善检查，仔细分析影像检查，综合进行诊断，提高肾上腺疾病的诊断正确率，从而减少不必要的手术及给病人带来不必要的痛苦。