肠镜下治疗阑尾术后盲肠-腹壁瘘一例

王海霖 段光辉 田运 刘宏斌

病人，男性，31岁。腹腔镜下阑尾切除术后半年，窦道形成1个月于2019年3月21日收住我院普通外科。病人半年前因急性阑尾炎急诊行腔镜下阑尾切除术、腹腔引流术，术后病理检查诊断为急性坏疽性阑尾炎(图1)，术后切口愈合良好。 1个月前无明显诱因出现引流口红肿，胀痛明显，予以清创换药等对症处理1周后，自觉疼痛较前缓解，但窦道仍闭合不佳，间断胀痛伴脓性分泌物流出。入院后积极予以局部清创换药处理，并将窦道分泌物行细菌学培养。腹壁瘘管造影：考虑盲肠瘘(图2)。全腹CT检查：阑尾切除术后，术区高密度影，考虑术后改变；回盲部管壁增厚、水肿以及右下腹壁间隙渗出并窦道形成(图3)。体格检查：腹部平软，于右腹平脐，距脐约14.0 cm原引流口处凹陷明显，范围约2.0 cm×1.0 cm，表面皮肤菲薄，呈红褐色，可见一长约0.3 cm窦口，向窦道内探查，可探及一深约5.0 cm窦道，按压周围皮肤后可见黄褐色稀薄脓性分泌物溢出，压痛阳性，无反跳痛(图4)。脐上约1.0 cm处及右侧锁骨中线平脐水平分别可见长约1.5 cm及2.0 cm手术后瘢痕愈合切口，呈红褐色，稍突出皮面。实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，电解质，血糖基本正常。

图1 术后病理 图2 经腹壁瘘管造影检查示造影剂进入盲肠 图3 CT示腹壁窦道 图4 腹壁窦口 图5 负压吸引 图6 盲肠内瘘口 图7 肠镜下钛夹闭合内瘘口

病人阑尾术后盲肠-腹壁瘘诊断明确，因窦道目前较为表浅，决定予以再次清创换药，并行负压引流保守治疗。于2019年4月1日在局麻下行负压引流保守治疗(图5)，逐渐换药退管1个月后再次观察，未见明显好转迹象，窦口仍未良好闭合。与消化内科会诊后决定在结肠镜下行盲肠-腹壁瘘钛夹闭合术。术中将亚甲蓝注射液缓慢从腹壁窦口注入，直至盲肠内瘘口可见蓝色液体溢出，找到并明确内瘘口位置，再用生理盐水冲洗干净后，将内瘘口钛夹闭合(图6，图7)。术后嘱病人流质饮食1周，随访3个月，未出现引流口红、肿、胀、痛等不适，腹壁窦口愈合良好。

讨论急性阑尾炎是世界范围内最常见的腹部急症之一，手术切除仍然是目前最佳的治疗措施，随着微创外科理念的推广，腹腔镜阑尾切除术已经成为治疗急性阑尾炎的首选术式[1-3]。传统阑尾切除后残端的处理，结扎加荷包缝合并包埋应用较为广泛。但在腹腔镜术式下，荷包缝合并包埋对腹腔镜操作者水平的要求较高，而Hem-o-lock夹操作简便、安全可靠。阑尾切除术后并发症主要包括出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等，其中粪瘘较为少见。阑尾切除术后发生阑尾残端瘘的发生率为1.0%～3.7%[4-5]，其产生原因多种，如阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；盲肠组织水肿脆弱，术中缝合时损伤。但粪瘘发生时已局限化，不会发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。若为非结核性或肿瘤病变等，一般保守对症治疗，粪瘘可自行闭愈，成功率约为80%～90%[6]。极少数粪瘘或盲肠-腹壁瘘病人在保守治疗后仍经久不愈，严重影响病人工作及生活质量时，一般需考虑再次手术进行治疗。相比外科手术治疗方法，通过肠镜下钛夹闭合内瘘口，其创伤小、视野清、治疗时间短、经济负担轻，可为阑尾术后粪瘘或盲肠-腹壁瘘病人提供一种微创治疗方式。

通过本例的治疗，我们总结以下几点：(1)内镜操作者应技术娴熟、经验丰富、配合默契；(2)明确内瘘口后，应生理盐水充分冲洗，保证内瘘口清洁后钳夹；(3)钛夹闭合时尽量钳夹较多组织，以免瘘口未愈合前钛夹脱落；(4)治疗后病人至少流质饮食1周，以便减少消化液及食物残渣对瘘口愈合的影响。