老年股骨粗隆间骨折髓内钉与股骨前皮质撞击的危险因素研究

龚永霞 彭婷婷 陈红梅

作者单位：617000 四川，攀枝花市中西医结合医院骨科

股骨粗隆间骨折多见于中老年人，尤其是老年人。因为大多数老年人有严重的骨质疏松症，很容易由低能量创伤引起[1]。近年来，随着人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升[2]。到 2050 年，全球预计有 626 万骨折患者，其中亚洲占一半[3]。传统的保守治疗可能会导致严重的并发症和较高的病死率[4-5]。为了使患者能够早日下床活动，手术治疗是必要的。目前，在良好的设备性能和微创手术技术的推广，特别是在不稳定的骨折中，透视下的股骨髓内钉的植入已经成为治疗股骨粗隆间骨折的标准治疗方法[6]。然而，随着髓内钉应用的增加，植入物固定失败的数量也逐渐增加。髓内钉顶尖与股骨前侧皮质过度接触，可能引起髓内钉与股骨前侧皮质的撞击，而导致大腿疼痛，甚至引起术中医源性股骨骨折，严重影响患者术后康复及肢体功能[7]。既往研究报道亚洲老年人的股骨粗隆间骨折发病率比较高，这可能是由于骨骼形态的差异和植入物的不匹配。众所周知，亚洲人的髓腔比较窄，前弓较大，亚洲人的股骨比欧美人的股骨小。因此，亚洲型股骨近端钉髓内钉成为治疗股骨近端骨折的首选的方法。然而，皮质撞击仍然是个问题，特别是对于长度 ＜ 240 mm 的短髓内钉在矢状面上是没有前弓曲率的。短直钉和弯曲的股骨干在尺寸和形态上存在不匹配[8]。中国老年患者髓内钉与前皮质撞击现象比例接近 40%，而在中国股骨粗隆间骨折患者使用髓内钉固定时，对于皮质前撞击的危险因素知之甚少[9]。为此，本研究回顾性分析了采用髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的患者，髓内钉远端与股骨干前皮质撞击的危险因素，为临床上手术治疗提供一定的理论参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：经 X 线片或 CT 等辅助检查，根据临床体征确诊为股骨粗隆间骨折。

2. 排除标准：( 1 ) 患者年龄在 50 岁以下；( 2 )有手术禁忌证但未进行手术治疗的患者；( 3 ) 未接受髓内钉治疗的患者；( 4 ) 有恶性肿瘤、风湿性关节炎、代谢性骨病或者其它非骨质疏松性骨折的患者；( 5 ) 术后半年内死亡且未完成随访的患者；( 6 )所有患者均随访至少半年以上；( 7 ) 不能参与研究或无法随访的患者。根据上述标准，最终共有 90 例患者被纳入了研究。

二、一般资料

回顾性分析 2017 年 5 月至 2018 年 4 月，我院收治股骨粗隆间骨折的患者 90 例，其中男 22 例，女 68 例 ( 表1 )。

表1 两组患者间基本资料的比较Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

三、手术方法

患者取仰卧位于手术牵引床上，麻醉满意后进行术区常规无菌消毒，所有患者在手术前 30 min接受 1500 mg 头孢呋辛作为预防性使用抗生素。在C 型臂机 X 线透视下，先闭合复位，再对骨折端进行透视，确认骨折复位良好，从股骨大转子顶点插入导丝，然后对股骨近端进行扩髓。如果闭合手法复位不能达到满意的复位，可以采用有限切口，用复位器械进行小切口复位。根据术前计划选择最佳长度的头髓钉插入股骨髓腔。远端锁定螺钉拧入合适长度的螺钉。透视检查骨折及植入物位置。

在股骨侧位 X 线片上测量股骨髓内钉的轴向延长线的位置。 从前到后的前 1 / 3 定义为前部，中间的定义为中位数，最后的 1 / 3 定义为后部[8]。随后，在 CT 成像中，该层最后消失在股骨髓腔的水平位置确定髓内钉的最大直径。在该层的上层，将髓腔从前到后分为三个相等的部分。如果髓内钉的末端位于前面，则记录为前面。前后被定义为皮质撞击，而髓腔的中间被定义为正常。根据以上定义，将患者分为撞击组和正常组。

收集所有患者的年龄、性别、体重指数 ( body mass index，BMI )、内固定类型、美国麻醉师协会( American Society of Anesthesiologists，ASA ) 评分、患肢位置、住院时间等临床参数在随访期间记录并发症。骨折类型按 AO 分类法进行描述[10]，X 线和CT 成像数据分别由 2 名高级主治医师评估。尖端距离 ( TAD ) 用于评估植入物位置 ( 图1、2 )。根据髓内钉在股骨近端髓腔与轴线的位置，将前 1 / 3 定义为偏前，正中定义为中间，将后 1 / 3 定义为偏后。

图1 患者，男，67 岁 a：术前 X 线片显示左股骨粗隆间骨折；b、c：术后正位 X 线片显示骨折断端复位较差，侧位 X 线片显示股骨前皮质与髓内钉明显撞击接触；d、e：术后 1 个月，患者跌倒，导致股骨干髓内钉周围骨折图2 患者，女，65 岁 a：术前 X 线片显示左股骨粗隆间骨折；b、c：术后正位 X 线片显示股骨断端位置是可以接受的，而侧位 X 线片显示髓内钉明显侵犯接触股骨前皮质；d、e：在术后随访 1 年时发现了头颈钉松动Fig.1 Male, 67 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed poor reduction of the fracture ends, and lateral radiograph showed impingement between the anterior femoral cortex and intramedullary nail;d - e: A fall caused a fracture around the femoral shaft intramedullary nail 1 month after operationFig.2 Female, 65 years old, a: Preoperative X-ray film showed left femoral intertrochanter fracture; b - c: Postoperative AP X-ray radiograph showed that the position of the femoral fractured end was acceptable, while the lateral radiograph showed that the intramedullary nail significantly invaded the anterior cortex of the femur; d - e: Loosening of the head and neck nail was found 1 year after operation

四、统计学处理

采用 SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用±s描述，计数资料采用百分数表示。计量资料的组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。设定检验水准，当P＜ 0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组基本资料比较

共收集到符合纳入标准患者共 90 例，平均

( 76.9±9.3 ) 岁，其中男 22 例 ( 24.4% )，女 68 例( 75.6% )；年龄 68～91 岁，平均随访 8.7 个月( 6～15 个月 )。表1 显示撞击组和对照组患者的基本临床资料。老年女性患者股骨粗隆间骨折的数量明显高于男性患者，老年女性前皮质撞击并发症的数量也明显高于男性患者 ( 75.0%vs.25.0%，P=0.032 ) 其它参数，包括年龄、患肢、BMI 两组间差异均无统计学意义 ( 表1 )。

二、两组临床指标及影像学参数的比较

两组间的髓内钉长度比较差异有统计学意义(P= 0.001 )。进一步分析表明，髓内钉长度为200 mm 和 240 mm 的应用撞击组较对照组多 ( 75.0%vs.66.7%；18.7%vs.4.7% ) ( 表2 )。然后，再次分别评估男性和女性的相关指标 ( 表3、4 )。结果显示，仅在女性撞击组中髓内钉为 200 mm 长度的应用明显较对照组多 ( 77.8%vs.62.5% )。

表2 两组间临床指标及影像学参数的比较Tab.2 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups

表3 两组间男性临床指标及影像学参数的比较Tab.3 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( male )

三、股骨转子间骨折前皮质撞击的危险因素

通过多因素 Logistic 回归分析发现，性别与髓内钉长度是导致髓内钉远端与股骨前侧皮质撞击的主要因素 ( 表5 )。

表4 两组间女性临床指标及影像学参数的比较Tab.4 Comparison of clinical and imaging parameters between the two groups ( female )

表5 通过 Logistic 回归进行前皮层撞击的危险因素分析 ( 女性 )Tab.5 Analysis of risk factors of impingement by logistic regression( female )

讨 论

髓内钉内固定是治疗老年股骨粗隆间骨折的主要方法之一，股骨髓腔与髓内钉的匹配度是手术成败的关键因素。对于髓内钉与股骨前侧皮质撞击的发生，常见于亚洲老年患者股骨间骨折髓内固定后[11-12]。Chang 等[13]回顾分析了 158 例患者发现股前皮质撞击的发生率为 34.8%。在这个研究中，作者发现前皮质撞击在中国老年股骨粗隆间骨折患者髓进行股骨髓内钉固定后比较常见。髓内钉与股骨前皮质撞击的发病率占 54.3%，且多见于女性。因此，明确前皮质撞击的相关危险因素对患者治疗策略十分重要。Chon 等[14]回顾性分析了 169 例稳定股骨粗隆间骨折患者，发现前皮质撞击引起内固定失败和骨折延迟愈合的发病率明显增加。Peña 等[10]发现后髓内钉的进钉起始位置是髓内钉与股骨前皮质撞击有关的附带相关因素。Schmutz 等[15]认为进钉点位置偏后增加了髓内钉在股骨髓腔放置的角度，这样导致两者之间过度接触而使股骨髓内钉与前皮质更容易受到撞击。但是，在本研究中没有发现显著的差异，原因可能研究样本太少。但偏后起点在撞击组中高于对照组。因此，避免偏后进钉点仍然被建议是减少前皮质撞击和植入失败的重要处理措施。

本研究提示髓内钉的长度和女性是髓内钉与股骨前皮质撞击的危险因素。本研究女性患者 ( 53.3% )并发了股前皮质与髓内钉撞击，且随着髓内钉长度的增加而撞击的风险也增加 ( 从 170 mm 增加至240 mm )，这个结果与先前的研究一致[16]。以往的研究表明，更大股骨前弓和较长的股骨干髓腔更容易造成髓内钉与前皮质撞击的发生。然而，没有前弓设计的竖直髓内钉只有短钉。因此，随着髓内钉长度的增加，造成撞击的风险不可避免地会增加，这与本研究的结果一致[17]。因此，对于身高较低的中国老年女性，尽可能选择较短的髓内钉可能是更加有益的。在对 150 例股骨近端骨折的回顾性分析中，Roberts 等[18]发现，身高低和股骨前弓较大是前皮质撞击的危险因素，身高不足 160 cm 有 49% 的可能性发生股骨前皮质撞击。Su 等[19]研究发现股骨长度越长和髓腔半径越小的解剖参数，身高较低的女性有一个较大的股骨前弓，这导致了髓内钉与股骨前皮质撞击的发生概率大大增加。股骨近端髓内钉与股骨前侧皮质撞击与前弓角差异与进针点选择有关，而性别、年龄、BMI 是影响前弓角差异的主要因素，老年肥胖女性通常合并较大的股骨前弓角，术前测量股骨前弓角选择合适手术方案可以有效地降低手术时间，减少手术创伤，降低患者术后撞击发生率，从而减轻患者术后疼痛，降低术后内植物失效、假体周围骨折等撞击所致并发症[20]。

本研究存在一定的局限性。首先，样本含量相对较少。其次，随访时间较短，这可能会影响结果。最后，本研究是一项单中心研究，没有量化的具体数值，不能进一步深入研究分析，今后会联合多中心数据，扩大样本量，并前瞻性研究分析。

综上所述，在中国股骨粗隆间骨折患者中，长髓内钉固定与股骨前皮质撞击发生率很高，特别是女性。此外，髓内钉长度是股骨前皮质撞击的危险因素。