重度牙周炎患者即刻种植即刻负重后的临床效果观察

余季兰 黄温棉 倪王成 朱秦天 林海燕 王仁飞

重度牙周炎是导致口内多数牙缺失的常见疾病，常常伴有牙槽骨的严重吸收，往往很难利用传统的修复方法取得满意的临床效果。随着口腔种植学的快速发展，越来越多的重度牙周炎患者通过种植技术摆脱了缺牙的痛苦。为了进一步缩短治疗周期，早日恢复患者的咀嚼功能，即刻种植与即刻负重联合应用的种植外科程序逐渐成为学者们探讨的热点。然而，鉴于重度牙周炎患者的牙槽窝内存在不同程度的感染［1］，种植术后的远期效果尚不明确，国内外有关重度牙周炎患者即刻种植即刻负重的临床研究依然较少。本文通过整理23例重度牙周炎患者即刻种植即刻负重后的数据，对该类方案的临床效果进行分析。

1.材料与方法

1.1 临床资料 2017年1月至2019年3月至杭州口腔医院就诊的23例重度牙周炎患者，男17例，女6例，年龄范围为42～87岁，平均（61.87±11.58）岁，共计植入159枚种植体。

纳入标准：①种植术前完善牙周基础治疗者；②重度牙周炎致口内多数患牙牙槽骨吸收超过根长的1/2，致使无法保留，需在种植术中拔除患牙后即刻植入种植体者；③种植体单颌植入数目≥4枚；④种植体的初始植入扭矩能够达到35N·cm者；⑤种植手术后24h 内能够佩戴种植体支持的临时修复体即刻负重；⑥无不可控制的全身基础性疾病史者。

排除标准：①患者存在严重全身系统性疾病者；②严重的精神性疾病者；③严重吸烟或酗酒生活习惯且无法戒除者；④患者处于妊娠期、哺乳期者；⑤夜磨牙症或习惯性紧咬牙患者；⑥患有骨关节类疾病长期服用双磷酸盐类药物者；⑦重度张口受限者；⑧拟种植术区存在良恶性肿瘤者。

1.2 材料与设备 Thommen 种植系统（Thommen 公司，瑞士）；Bego 种植系统（Bego 公司，德国）。

1.3 诊疗步骤

1.3.1 术前准备 每位患者均在术前拍摄锥形束CT，测量拟种植区域的剩余骨高度、骨宽度，评估各种植位点与上颌窦、下牙槽神经管的关系，设计个性化的治疗方案。术前还需完善牙周基础治疗，包括口内余留牙的龈上洁治及龈下刮治，彻底清除菌斑、牙石等局部刺激物，保证全口菌斑指数及全口出血指数低于25%。术前1周起服用抗生素减少口腔内细菌。

1.3.2 手术过程 常规消毒、铺巾、局部麻醉后拔除患者口内无保留价值的患牙，清理拔牙窝，去除感染肉芽组织，修整拔牙窝边缘锐利骨片，根据术前设计分别在新鲜拔牙窝和愈合牙槽窝内植入合适尺寸的种植体，确保单颌植入种植体数目大于或等于4枚。若即刻种植体周围的跳跃间隙>2mm，则在间隙内植入少量骨代用品。所有种植体中初始植入扭矩能够达到35N·cm 者安放多功能基台，否则安放封闭螺丝。术后即刻拍摄X 线片，明确种植体植入位置是否符合术前设计，基台是否获得良好就位。

1.3.3 修复过程 种植手术当日取模，确定颌位关系，所有患者均在术后24h内制作桥架式临时修复体，确保调至无前伸及侧方干扰后即刻负重，告知患者勿咀嚼硬物，尽量进软食，同时注意保持口腔卫生。术后4～6个月取下临时修复体，为患者制作种植体支持的桥架式固定义齿，完成永久修复。

1.4 观察指标

1.4.1 种植体存留率 根据Wheeler［2］教授提出的种植体存留标准记录。计算公式=（种植体总数-随访中失败的种植体数）/种植体总数×100%。

1.4.2 种植体边缘骨吸收（见图1）每位患者均在种植体即刻负重时、种植永久修复完成时、修复完成后1年、2年时拍摄X线片，导入Digimizer图像分析软件，由同一位医师进行测量，数值精确至0.01mm。具体测量及计算方法如下：作过种植体底端的水平线为测量基准线a与经过种植体方并平行于a 的水平线b，ab 间的垂线段即为种植体在软件中的长度H，种植体实际长度L，则图片缩放比率k=H/L；然后分别测量近远中种植体-骨组织接触点与a的垂直距离l1、l2，每侧数值测量三次，取数据的平均值，该枚种植体的平均边缘骨水平=(l1+l2)/2×k。不同复查时间点与种植体即刻负重时的骨水平差值为种植体边缘骨吸收量。

图1 影像学测量

1.4.3 种植体周软组织指标 根据Mombelli［3］教授提出的标准，评估修复完成后1年、2年时患者的种植体周软组织健康状况。记录指标包括了：①改良菌斑指数（modified plaque index，mPLI）：用探针探查159枚种植体近中、远中及颊舌侧4个位点的菌斑情况，以4个位点指数总和的平均数作为该种植体的菌斑指数；②改良龈沟出血指数（modified sulcus bleeding index，mSBI）：探针探入种植体龈缘下约1mm 轻轻滑动，30s 后观察出血情况，记录出血指数。

1.4.4 并发症发生情况 根据2018年种植体周围疾病分类标准［4］，记录生物学并发症（种植周围黏膜炎、种植体周围炎）。机械并发症包括修复体破损及中央螺丝、种植体折断或松动等。

1.5 统计学分析 应用SPSS 25.0 软件分析重度牙周炎患者即刻种植即刻负重后的数据。计量资料符合正态分布者用±s表示，行独立样本t 检验；否则用M(QR）表示，行Mann-Whitney U 检验；卡方检验用于比较不同位点种植体并发症发生率的差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 种植体基本资料 本研究完成了11例上颌种植修复，植入种植体77枚；完成了17例下颌种植修复，植入种植体82枚。159枚种植体中有62枚即刻植入新鲜拔牙窝内，97枚植入愈合牙槽窝内。具体信息见表1。

表1 种植体基本资料

2.2 种植体存留率 随访过程中有1枚上颌即刻位点的种植体在种植术后4个月时失败，其余种植体功能良好。局麻下取出失败植体，于邻近部位重新植入1枚种植体。随访2年，种植体总存留率为99.4%（158/159），其中即刻位点种植体存留率为98.4%（61/62），愈合牙槽窝位点种植体存留率为100%（97/97）。

2.3 种植体边缘骨吸收情况 即刻位点与愈合牙槽窝位点在永久修复时、修复后1年、2年的边缘骨吸收量无显著差异（P>0.05）（表2）。

表2 即刻位点与愈合位点种植体边缘骨吸收量的比较（mm，xˉ±s）

2.4 改良菌斑指数及龈沟出血指数 即刻位点和愈合牙槽窝位点在修复后1年、2年时的mPLⅠ、mSBI无显著差异（P>0.05）（表3）。

表3 即刻位点与愈合位点种植体mPLI及mSBI的比较［M(QR)］

2.5 并发症情况

2.5.1 生物学并发症 种植体周围黏膜炎总发病率在修复后1年为19.5%（31/159）；修复后2年为34.6%（55/159）。随访2年，种植体周围炎总发病率为0.6%（1/159）。不同位点在治疗完成后不同时间点的种植体周围疾病发病率无显著差异（P>0.05）（表4及表5）。

表4 不同种植位点在修复后1年种植体周围疾病发病率的比较［枚（%）］

表5 不同种植位点在修复后2年种植体周围疾病发病率的比较［枚（%）］

2.5.2 机械并发症2年随访期内，有5枚种植体的上部修复体发生了崩瓷情况，机械并发症发生率为3.1%（5/159）。

2.6 典型病例 患者，男，60岁，因“口内多数牙相继松动脱落数年”就诊。查体：口腔卫生欠佳，33、34、35、44 松II°～III°。CBCT 显示：余留牙牙槽骨吸收至根长的1/2～2/3，骨高度及骨宽度尚可。治疗过程：上颌植入8枚种植体，下颌余留牙拔除后植入6枚种植体（其中34、44位点即刻植入2枚种植体），在术后24h 内制作上下颌临时修复体，恢复患者的咀嚼功能，6个月后戴入永久修复体（图2）。

图2 1例患者种植修复治疗前后对比

3.讨论

重度牙周炎患者的种植修复时机一直是种植学术界讨论的热点。自1995年Nevins［5］指出重度牙周炎患者可以通过种植技术获得良好的治疗效果后，一些学者经过研究逐渐证实，牙周感染区域的即刻种植也是可行的。Marcaccini［6］在比格犬的牙周感染位点即刻植入种植体，同时与常规位点进行对照，分析出的结果显示，虽然牙周感染部位最初骨改建较慢，但在12 周后也达到了非牙周感染处的愈合水平，因此得出结论认为牙周炎并不影响即刻种植后种植体周围最终骨改建的效果。Lee［7］的一项动物学实验结果表明，当种植体骨结合时间充足时，感染拔牙窝与正常拔牙窝内的种植体在远期效果上没有任何差异。此外，不少临床研究结果表明牙周炎患者即刻种植后的种植体存留率在91.3%～98.4%不等［8，9］。目前，越来越多的医师青睐应用即刻种植这类方案治疗牙周炎患者。

即刻负重是指种植体植入后48h 内佩戴修复体，恢复咬合接触，使患者能够行使咀嚼功能［10］。重度牙周炎患者的牙槽骨吸收往往超过了根长的1/2［11］，口内余留牙松动度较大无法保留，这使得他们对即刻种植后即刻负重的需求更大。Crespi［12］认为，当牙周感染控制良好，种植体获得了足够初期稳定性的前提下，于感染的拔牙窝内植入种植体即刻负重不会增加临床并发症的发生率。由于即刻种植与即刻负重联合应用时技术敏感性较高，国内外有关这项技术的研究较少，但现有文章大多报道了该技术能够获得良好的临床效果，种植体远期成功率可达88%～100%［13-15］。本研究利用该技术治疗了23例重度牙周炎患者，种植体2年累积存留率为99.4%，一定程度上证实了重度牙周炎患者即刻种植即刻负重时的疗效可靠。

本研究中即刻位点与愈合牙槽窝位点的边缘骨吸收差异无统计学意义，与国内外学者研究结论相符［12，13］，说明了牙周炎患者即刻种植即刻负重与延期种植即刻负重骨吸收程度相当，即刻种植的同时即刻负重并不会显著增加种植体边缘骨丧失量。另外，本研究中159枚种植体在功能负重1年时，即刻位点与愈合牙槽窝位点的平均边缘骨吸收量分别为0.76mm和0.71mm，第二年与第一年相比，即刻位点与愈合牙槽窝位点的边缘骨吸收量有所增加，增加量分别为0.12mm 与0.09mm。这一结果低于瑞典教授Allbreksston［16］制定的边缘骨丧失量标准，即在种植体负重后第1年边缘骨丧失量应当小于1.5mm，以后每年小于0.2mm，进一步表明重度牙周炎患者在运用即刻种植即刻负重技术时能够获得稳定的边缘骨水平。

口腔内的细菌能够迁移并定植于种植体表面，破坏种植体周围组织［17］。重度牙周炎患者黏膜质地大多较为松软，牙周支持组织薄弱，往往更容易在多种牙周致病菌的作用下发生种植体周围疾病。目前，国内外文献［18-20］报道的牙周炎患者种植体周围黏膜炎发病率为21.6%～83.85%，种植体周围炎发病率为7.69%～26%。本研究种植体周围黏膜炎的发病率与既往的研究者的实验结果相符，种植体周围炎发病率低于上述文献所述的水平，还需要在远期作进一步随访观察。本研究结果显示即刻位点的种植体周围疾病发病率高于愈合牙槽窝位点，但两者之间无统计学上的差异，笔者认为这可能与即刻植入感染拔牙窝内的种植体通常会被放置在嵴顶下1～2mm 以获得理想的初期稳定性，植入位置更深使得结合上皮和结缔组织附着更长［21］，更容易在种植术后形成种植体周围袋，造成食物残渣及软垢堆积，从而引发种植体周围病。这提示重度牙周炎患者种植术后需要长期的牙周支持维护，以便早期发现种植体周围组织病变并提供必要的诊疗，提高种植体远期存留率。

本文报道了1枚种植体在术后4个月失败的情况，失败的种植体为倾斜植入，位于前磨牙区。由于失败种植体临近牙槽骨中补种的种植体同样取得了良好的修复效果，因而该植体的失败应与患者的牙周炎病史无关。另据现有文献研究证实，倾斜植入并不会导致种植体边缘骨丧失量及失败率显著增加［22，23］，故分析种植体失败的原因主要为调过程中并未彻底消除干扰，加之种植体倾斜植入行使咀嚼功能时不可避免的承受了一定非轴向力，致使该枚种植体在即刻负重后局部应力集中，从而引发了种植体的早期失败。因此，医师在进行修复体调时必须消除干扰及早接触等问题，确保咬合关系均匀、稳定，以免个别位点过度负载引发种植修复的失败。

本研究初步说明了重度牙周炎患者即刻种植即刻负重后能够取得良好的临床效果，但笔者认为严格把控适应症、规范诊疗操作、定期种植维护是这项技术获得成功的关键。医师应当在术前了解每一位患者的全身健康状况，确认患者是否存在种植手术禁忌症。对于吸烟的牙周炎患者，应当在术前劝其戒烟。由于重度牙周炎患者牙周状况不佳，因此只有在彻底去除菌斑刺激物，消除拟种植位点存在的牙龈肿胀、牙周袋溢脓等急性感染征象时，方能行种植体植入术。在术中拔除牙周病患牙时，应对牙槽窝进行搔刮，以免牙槽窝内残留的肉芽组织引发局部炎症反应。对于新鲜拔牙窝牙槽嵴顶骨平面明显高于邻牙者，可以使用菠萝钻进行平整。当即刻种植体周围存在2mm 以上的跳跃间隙，放置少量自体骨屑或人造骨粉能够避免软组织侵入，获得良好的种植体骨结合［24］。选用带有光滑颈圈的种植体将有利于牙龈附着，为种植体提供良好的软组织封闭，减少种植体早期边缘骨吸收并预防远期可能发生的种植体周围炎［25］。重度牙周炎患者通常伴有骨质密度较低等问题，应用超亲水种植体能够获得比疏水种植体更优异的远期效果［26］。种植术后即刻负重的先决条件是种植体获得了理想的初期稳定性，故种植体植入的初始扭矩必须达到35N·cm，否则应安放封闭螺丝埋入式愈合。此外，重度牙周炎患者的口腔卫生观念往往十分薄弱，因而需要在治疗过程中坚持对患者进行口腔卫生宣教，改变患者的口腔卫生观念，并在种植术后定期随访，做到早发现、早治疗种植体周围组织疾病。

综上，在谨慎选择病例，合理设计种植方案的前提下，重度牙周炎患者即刻种植即刻负重的临床效果可以预期。但鉴于本研究的样本数量及观察时间有限，其远期效果仍需更大样本、更长时间的研究做进一步的探讨。