经皮后路短节段椎弓根固定结合椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

张国博 赵辰旭

骨质疏松性脊柱压缩性骨折(Osteoporosis Vertebral Compression Fracture，OVCF)在临床上较为常见，成为老年人的一种常见病、多发病。多需手术治疗，手术方法上，传统后路椎弓根螺钉固定较广泛应用，椎弓根螺钉系统能够稳定脊柱三柱复合结构而提供坚固内固定，获得三维稳定。既往椎弓根固定是主要手术方式之一，但有较高的内固定失败率[1]。随着应用的增多，其复位不满意、术后疼痛缓解差、下床负重迟，术后断钉、断棒、继发神经损害等并发症亦增多，而单一椎体成形术复位差，术后易发生相邻椎体骨折等并发症，据相关报道统计，发生率为7.9%～33.5%，较多见于邻近椎体[2]。因此，近年来本院采用经皮后路短节段椎弓根固定 (Short Segment Pedicle Instrumentation，SSPI)结合椎体成形术(Vertebroplasty，VP)，收到了很好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

选择本院2017年4月至2019年9月所收住的OVCF患者46例作为研究对象。所选病例均为胸腰段骨质疏松性骨折并排除有神经症状者。其中男14例，女32例；年龄65～89岁(76.30±9.70)。骨折根据Denis分型，Ⅱ A型(上下终板塌陷)8例，Ⅱ B型(上终板塌陷)29例，Ⅱ C型(下终板塌陷)9例。损伤部位：T91例，T102例，T1112例，T1217例，L111例，L22例，L31例。术前均行X线及MR检查，椎体前缘高度丢失均>30%。

2 方法

2.1 手术操作

俯卧位，全麻，C臂机透视监视下定位，经皮微创入路，采用靶椎上下短节段椎弓根固定，置棒撑开恢复一定高度后，经皮靶椎单侧或双侧椎弓根，直径4.0 mm旋转穿刺针穿刺，骨钻形成空隙或球囊扩张后注入适量骨水泥，观察软骨终板和椎体前缘高度的复位情况。冲洗切口逐层缝合。

2.2 术后评价与分析

3 结果

全部病例均手术成功，随访时间6～24个月。手术后3 d支具保护下地活动，支具维持保护4周，术后常规抗骨质疏松治疗。术后随访6～24个月椎弓根螺钉无松动、退钉及断钉等并发症。

术后影像学显示骨折获得良好复位，骨水泥充填满意。骨水泥渗漏至上下椎间隙2例，无相关临床症状。椎体前缘高度及椎体中部高度手术前后比较差异有统计学意义(P<0.000 1)。手术后12个月随访与术后椎体前、中部高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Cobb角术前术后比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后24个月随访Cobb角与术后比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。术后疼痛明显缓解，VAS评分术前术后比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 46例患者手术前后椎体高度及后凸角度比较

表2 46例患者手术前后VAS评分比较

术后12个月根据改良MacNab标准评定临床疗效，优43例，良2例，可1例，差0例。随访24个月椎弓根螺钉均无松动、退钉及断钉以及相邻椎体骨折等并发症发生。典型病例见图1-图2。

图1 患者1，女，60岁，T11 OVCF

图2 患者2，女，70岁，L1 OVCF

4 讨论

4.1 OVCF治疗现状

4.1.1传统长节段椎弓根螺钉固定的缺点 采用传统后路长节段椎弓根螺钉固定，需切开，创伤大，虽增加了脊柱的稳定性，但大大限制了脊柱的生理活动，术后疼痛缓解差、下床负重迟，复位虽短期内满意，但长期出现内固定松动、断钉、断棒、继发神经损害等并发症亦增多。其主要表现在复位不理想，或强求复位造成椎间隙过度撑开，易致疲劳断钉；复位后椎体内的腔隙呈“空心椎”“蛋壳椎”样改变，造成负重后椎体高度丢失。

4.1.2单一椎体成形术导致邻近椎体再骨折 PKP/PVP是目前治疗OVCF的较好的微创手术，治疗效果在临床上得到了大家的公认，然而术后复位差，注射的骨水泥使椎体硬度增加，可能再次改变邻近椎体的力量分布，从而术后发生相邻椎体骨折等并发症，钟远鸣等[4]研究中，首发骨折的发生率为7%，基本上和Movrin等[5]的观点一致。椎体骨水泥灌注增加椎体僵硬可能是邻近椎体骨折的原因之一[6]。Kim也报道了胸腰段椎体行PVP后，其邻近椎体再发骨折的风险是其他部位椎体的2.7倍，因此研究对象选择SSPI结合VP有相应的文献支持，其往往需二次手术。随着VP的治疗，患者可能表现出迅速的临床改善，从而更积极地过早投入活动，这种新的轴向负荷可能会对椎体造成压力，从而导致邻近椎体的新发骨折，可能是骨水泥在椎体内分布不均匀，病椎术后硬度增强对邻近椎体产生应力集中，引起椎体单侧承重导致脊柱不稳定，在恒定载荷下容易向灌注对侧侧向屈曲，从而造成椎体压缩变形骨折[7]。

4.2 经皮SSPI结合VP的理论

置钉及成形均经皮操作，创伤小，出血少，SSPI通过椎弓根这一生物力核进行固定，具备其他固定方式所无法比拟的三维固定强度。椎弓根钉利用前后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉复位作用，虽能基本恢复伤椎的高度及外形，但对爆裂形体内部松质骨的复位作用却十分微弱[8]。Mclain[9]认为前柱完整与否将决定脊柱矢状面塌陷及后凸畸形的发生率。VP正是通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥来重建伤椎术后的力学性能，减轻内固定物的应力负荷，能立即恢复椎体的强度，从而成少椎弓根螺钉固定术后并发症。采用经皮SSPI结合VP治疗，二者互补，利用钉棒有效支撑固定，减少了病椎VP术后对邻近椎体的应力集中，从而避免了相邻椎体骨折发生。

4.3 手术体会

1)置钉及成形均须经皮微创操作，创伤小，出血少，各仅需8～10 mm切口4～6处。2)椎体成形注入骨水泥前一定要先置钉置棒撑开椎体一定高度，更有利于高度恢复。3)椎体压缩1/2以上患者尽量选用球囊扩张成形，有利于椎体高度及脊柱序列恢复。4)球囊扩张可以达到恢复椎体高度并矫形后凸畸形[10]。5)术后支具固定4～6周。6)骨密度是PVP后再发骨折的危险因素[11]，因此术后常规抗骨质疏松治疗。

经皮SSPI结合VP治疗OVCF，二者互补，创伤小，不但有椎体复位作用，同时重建椎体高度及稳定性，可防止后期的内固定松动和矫正角度丢失，防止塌陷，缓解腰背疼痛，椎弓根螺钉无松动、退钉及断钉等并发症，更避免了术后相邻椎体骨折等并发症，近期临床效果满意。本研究样本量少，非多中心研究，还需进行更长时间病例的随访观察。