基于“络病理论”重用黄芪治疗破裂型腰椎间盘突出症的临床研究

高锋 钱红兵 马智佳 尹华斌 徐天人 姜宏 李宇卫 李红卫 宋滇文△

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科常见疾病，发病率高。随着社会发展和生活方式的改变，LDH的发病率呈现逐渐增高的趋势[1]。根据磁共振(MRI)图像，“破裂型”腰椎间盘突出包括后纵韧带后突出(Transligamentous Extrusion，TE，即突出物穿破后纵韧带)和游离突出型(Sequestration，SQ，即突出的椎间盘组织脱离原椎间盘)[2]。该型突出物体量巨大，压迫硬膜囊和神经根明确，往往伴有典型的腰痛和神经受损症状，严重影响患者的工作和生活，是临床关注的重点。

“络病理论”起源于“内经”时代，成熟于明清，温病大家叶天士提出“新病、久病皆可入络”学说，使中医在微观上认识疾病有了质的飞跃，成为吴门医派的核心理论内涵之一[3]。从中医角度认识破裂型LDH，其病邪深居体内，干扰正常气血运行，并循经络而发，急性期症状强烈，恢复期迁延反复，选方用药应经络气血同治，正如叶氏所言“可知其治气活血之当然也”。本研究在络病理论指导下，选用益气活血通经的代表方补阳还五汤作为基本方加强[4]。在原方作者王清任轻用或重用黄芪指导思想的启发下，笔者运用补阳还五汤加强方治疗破裂型LDH，现将结果报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年9月间，苏州市中医医院、上海市第一人民医院骨科和昆山市中医医院骨伤科门、急诊收治的破裂型腰椎间盘突出症(以下简称为破裂型LDH)病例共64例。

1.2 诊断标准

诊断依据为腰椎间盘突出症的标准[5]。

1)椎间盘突出节段与症状节段定位一致：临床表现包括腰痛伴下肢持续剧烈疼痛、直腿抬高试验阳性，可伴有下肢对应肌力减退、感觉异常等。

2)MRI：矢状位显示突出组织一般较大，超过下位椎体上缘；T2可见突出组织后缘接触部位黑线中断[2]。

1.3 纳入标准

1)符合以上LDH诊断标准；2)年龄20～50岁之间；3)符合巨大破裂型突出影像学表现(巨大型：责任节段椎间盘突出率 HR>50%或者突出的椎间盘超过椎管矢状径50%[6]。破裂型：MR矢状位显示突出物超过椎体后缘5 mm以上，边缘毛糙不整齐，突出物椎体后缘接触部位黑线中断[7])；4)均为初次发病1周内或本次发病不超过1周即来就诊的患者，以发病第1个月为急性期，第2个月为亚急性期[8]；5)同意参与本项研究，签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审核，患者均知情同意。

1.4 排除标准

1)下肢出现明显肌力减弱者，下肢严重肌萎缩者，出现马尾刺激症状者。2)合并严重内科基础疾病或精神疾病，预计无法完成治疗者。3)体质量指数(Body Mass Index，BMI)提示肥胖者，哺乳期或妊娠期妇女。4)合并有脊柱椎体骨折、炎症、脊髓肿瘤等非腰椎间盘突出因素造成压迫症状者。5)无法进行MRI检查者。

1.5 方法

1.5.1研究分组 选用补阳还五汤加强方治疗破裂型LDH的随机对照研究。将纳入的64例患者按照“随机数字表法”随机分配为A组或B组，每组32例。本研究A组患者第1个月急性期组方中先轻用生黄芪一两(30 g)治疗，第2个月亚急性期改为重用生黄芪四两(120 g)治疗；B组患者第1个月急性期组方中先重用生黄芪四两(120 g)治疗，第2个月亚急性期改为轻用生黄芪一两(30 g)治疗。

1.5.2补阳还五汤加强方组成和服药方法 组成：生黄芪30 g或120 g，归尾15 g，赤芍10 g，地龙6 g(去土)，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝15 g。煎药时加入温水1 000 mL，浸泡1 h，文火煎煮30 min，取汁200 mL，共煎2次，早晚各1次服用，每日1剂。

急性期疼痛明显者，可加入制川乌6 g和制草乌6 g；下肢麻木酸痛明显者，加入天麻20 g及全蝎6 g。

急性期患者卧床休息，佩戴腰围下地活动；疼痛症状明显者，治疗第1周内增加口服西乐葆(辉瑞制药有限公司)200 mg/次(2次/d)和妙纳(盐酸乙哌立松 卫材药业)50 mg/次(2次/d)。运动疗法从症状持续3周后开始是较合理的安排[9]。从亚急性期(治疗第2个月)起，指导患者进行直腿抬高训练，每日3组，每组30次。这种训练为普遍认可的神经根功能评估和康复锻炼方式[8]。

1.6 疗效评定方法

采用JOA下腰痛评分，分别评估记录A/B两组患者治疗前、治疗1个月(急性期)、治疗2个月(亚急性期)及停止药物治疗后3～6个月内(恢复期)[8]随访各时间点的评分结果，进一步计算各时间点的改善率，改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前患者能够耐受评分)]×100%。改善率≥75%为优，改善率≥50%且<75%为良，改善率≥25%且<50%为可，改善率<25%为差，评估临床疗效。纳入病例时和停止药物治疗后3～6个月内分别行腰椎MRI检查，其中28例患者接受增强MRI检查，对比治疗前后突出物变化情况，并对患者服药期间药物不良反应进行记录。

1.7 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验；A/B两组不同时间点JOA评分改善率比较采用成组t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入64例病例，其中男30例，女34例；年龄20～50岁，平均(34.12±7.60)岁；病程最长6个月，最短4 d；单独L4～5间隙突出者28例，单独L5S1突出者34例，以上两个间隙同时突出者2例。单纯中央型突出者7例，突出偏左侧者38例，偏右侧者19例。两组患者年龄、性别的资料对比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

纳入病例全部完成各时间点随访的共57例(A组中有2例、B组中有1例患者治疗1个月余出现马尾神经损伤表现，转为手术治疗。两组各有2例最终3个月后失访)。治疗后各随访时间点JOA评分均较治疗前改善。急性期治疗1个月时，B组JOA评分改善率高于A组，且差异有统计学意义(P<0.05)。亚急性期治疗1个月及停止药物治疗后3～6个月随访，两组的JOA评分改善率差异无统计学意义，但与治疗前比较，仍获得较好的改善率(见表2)。通过对比治疗前后MRI检查结果(其中28例接受了增强腰椎MRI，A组16例，B组12例)，A组共有3例发生椎间盘突出物重吸收，1例出现突出物环状增强信号明显强化(环形更亮更大)；B组共有6例发生突出物重吸收，另外还有3例出现突出物环状增强明显强化。急性期第1周增加口服西乐葆和妙纳的患者A组11例，B组6例；A组患者的卧床休养时间平均为2.7周，B组为1.6周(见表2)。所有患者服药期间未出现药物不良反应。

表2 轻、重用黄芪的补阳还五汤加强方在不同时间点的JOA评分

3 讨论

3.1 提高急性期症状改善程度、增加重吸收比例是保守治疗破裂型LDH的攻坚方向

姜宏团队将破裂型LDH定义为椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出并穿破后纵韧带，并陆续报道了相关的临床和基础研究结果[2，7，10-11]。对于绝大多数首次发病在6周内的LDH患者来讲，保守治疗是一线治疗[12]。对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6～12周[1]。近期临床报道认为LDH保守治疗和手术治疗的中远期疗效相近[13]。能否及时缓解LDH急性期症状，是保守治疗必须面对的挑战之一。本研究结果显示急性期重用黄芪组获得更高的JOA评分改善率，并且降低了对常规镇痛肌松药的依赖程度，提示急性期口服中药方剂可以作为一种独立的治疗方式。规范的、结构化的功能锻炼可能在改善预后方面有效[14]。从亚急性期开始进行患肢直腿抬高运动疗法，使腰椎获得规律的增压和减压，有助于改善体液在椎间盘的进出，同时松解神经根粘连[15]，符合中医“通经活络”的治则。

重吸收现象是突出椎间盘的一种自然转归。国外研究显示对于伴有部分神经根受压者，12个月内复查MRI显示17%～91%的椎间盘缩小或消失[16]。国内报道LDH重吸收率为66%[17]。虽然目前还缺乏高等级的证据来证实MRI改变与临床表现之间的对应关系，但很多临床研究显示伴随重吸收现象，临床症状得到改善[7]。对于破裂型LDH，应将MRI结果分析(特别是增强MRI可提供突出物周围环状强化信息)和临床表现结合起来，同时综合考量患者体质状况、心理状态和工作环境来制定不同病程时期的具体治疗方案。

综合保守治疗破裂型LDH的目标是及时有效地缓解LDH急性期症状，恢复日常工作生活后保持责任致压突出物的最小化，同时获得无症状期最长化。

3.2 破裂型LDH发病过程可兼备“久病入络”和“新病入络”的特征

“久病入络”的形成特征是“初为气结在经，久则血伤入络”。基于此特征对破裂型LDH进行病机分析：突出物本身是无形之邪(例如风寒湿邪、劳损累加之力等)作用于椎间盘日久后出现的有形病变，这是由气入血、由经入络的起始阶段。当突出物开始挤压神经根时是久病入络的进展阶段。发病初期的腰腿部的不适症状，既可以进展为剧烈的急性发作，亦可经休养治疗后进入亚急性期和恢复期。病程长而反复，病位深而胶着，日久正虚邪恋，在突出物和受压神经根周围形成了区域性“病络”态势。

“新病入络”病位较浅，症状往往有明显在表、向外的趋势，当外邪为疠气、外伤等可以直接侵犯到人体内部的络[18]。突出物和受压神经根周围形成了“病络”区域，成为整个脊柱链上最薄弱的环节，此区域内正气不断被消耗，病邪无法完全清除，为正虚邪恋之处，叶天士云“至虚之处，便是容邪之处”，虚处最易受邪。内外之邪可直中“病络”，而不需逐级深入传变。破裂型LDH病络区域内长期表现为气虚血瘀(可兼有寒湿痰等)，每一次急性发作即是新病入络的表现。

“络以通为用”提示通畅的经络是气血正常运行和驱邪外出的“双向通道”。突出的椎间盘组织被人体识别为“异物”，是一种“内邪”；外伤、风寒湿邪、劳损累加等作为“外邪”，发病时内外之邪呼应协同；经络中的气血代表人体抗病的“正气”。益气活血、疏经通络的本质仍是扶正祛邪。本研究结果显示绝大部分患者均获得3个月以上的JOA评分改善，证实按照益气活血、通经止痛治则组方用药可以获得较长时间的疗效。

3.3 重用黄芪旨在强化益气活血、疏通经络

补阳还五汤出自《医林改错》，为清代名医王清任所创，是“益气活血 通经活络”的代表方，方中重用生黄芪为君，辅以当归尾、赤芍等活血化瘀，佐以地龙通络，开创了通补兼施的“益气活血法”，主治病机为“气虚血瘀”的经络气血病症。王清任解读补阳还五汤时指出“药味要紧，份量更要紧”，“黄芪初用一二两，以后渐加至四两”，说明可以通过改变君药黄芪的份量来应对不同的病程阶段。基础研究表明补阳还五汤能调节神经再生过程中的多种信号通路和分子靶点，其作用机制是通过网络调节而达到促进脑修复和神经功能的作用，其复杂的活性成分与效应靶点相互关系值得深入探究[19]。李文彬等[20]比较方中君药黄芪不同剂量对药效的影响，结果显示黄芪剂量为120 g组最能够显著改善神经症状评分。

Reljo等[21]利用增强MRI来预测破裂型突出的重吸收，认为突出物周围信号环形增强越明显，提示血管化程度越高，更容易发生重吸收。本研究结果显示急性期重用黄芪组随访观察到更多重吸收和突出物环状增强例数。从中医角度分析，可能的机理是急性期病邪强盛，正气被快速大量损耗，及时重用黄芪补气，发挥气的推动调控作用，提高方中发挥活血、通络、止痛等各组成药物的功效，从而明显提升了整体疗效。亚急性期和恢复期正气消耗相对减少，轻用黄芪亦可达到补充正气损耗的基本要求，因此两组均可保持较好的中期疗效。马廷刚等[22]认为黄芪“运血补气”，靠黄芪载药；重用黄芪是因为黄芪可以使机体基本精微物质进行转化，从中起到犹如“酶”的作用。笔者认为重用黄芪可以为方中发挥活血通经止痛效果的药物提供强大持久的推动力，明显增强了经络中气血运行的能力，深入突出的椎间盘组织，促进其发生重吸收变化，并获得临床症状的改善。正如陶弘景在《本草经集注》首载黄芪可以“逐五脏间恶血”，表明本品具有强力清除体内深层次顽固瘀血的药效。本方中急性期疼痛明显患者加入制川草乌加强温经止痛功效，对于下肢麻木酸痛患者加入天麻、全蝎加强祛风通络功效。

本研究中突出物重吸收或突出物环状增强更明显的患者，其症状缓解更显著，部分患者甚至可参加多项体育活动，提示重用黄芪可能更有利于促进突出物重吸收，同时获得明显而持久的疗效。姜宏团队研究显示黄芪可增强突出髓核组织吸收T、B淋巴细胞的作用，通过提高自身免疫效应来促进络脉“溢奇邪”的作用，进而促进腰椎间盘突出后的重吸收[23]。有研究发现黄芪甲苷是黄芪中的主要活性成分，可减轻缺氧导致的细胞损伤，可能通过激活自噬信号通路促进缺氧损伤后内皮细胞血管新生[24]。新生长到突出物周围的血管为重吸收提供了物质转运的基础条件。

中医药为破裂型LDH的非手术治疗方案提供了一种重要选择。“气血经络理论”是中医药治疗疾病，特别是骨伤科疾病的基本理法依据。本研究基于吴门医派络病理论，对比评价了轻(重)用君药生黄芪的补阳还五汤加强方用于破裂型LDH不同病程阶段的疗效和重吸收情况，提示急性期是重用黄芪的最佳时机，提出重用黄芪的根本目的在于强化全方益气活血、通络止痛的功效，达到消除症状并促进突出椎间盘组织重吸收的效果，同时还提出破裂型LDH在其病程中可兼备久病入络和新病入络病机特点。