血脂与非创伤性股骨头坏死行全髋关节置换术后下肢深静脉血栓的相关性分析

应璞 戴小宇 许岳 蒋晓伟 周烨 路通 薛燚 王强

非创伤性股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)被认为是一种严重的骨科疾病[1]，而全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty，THA)在治疗ONFH过程中发挥着关键作用[2]。THA术后易导致下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)，由于其具有潜在的致死性，在临床中的重要性不容忽视[3]。ONFH的发病机制主要包括创伤性、激素性、酒精性及自发性ONFH[4-5]。脂质代谢异常被认为是ONFH[6-7]和VTE[8]发生的主要危险因素之一，包括TG含量升高、HDL-C含量降低等[9]。本研究纳入在本院行THA术的非创伤性ONFH患者共224例，并就术前血脂水平与THA术后DVT发生风险的相关性进行回顾性分析，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选自从2014年8月至2020年1月因ONFH在本院骨科行THA术的患者共255例。所有患者身高、体重均由护士在入院后进行测量，并计算出相应的BMI值。患者的临床病史信息等均采用自我报告的方法并由床位医生记录，主要包括年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心血管疾病史(即为动脉粥样硬化性疾病如心肌梗塞，稳定型或不稳定型心绞痛，脑卒中，或周围血管疾病)、VTE史，恶性肿瘤史，髋部外伤史，先天性髋关节疾病史及抗凝药、类固醇类等药物使用情况。

1.2 诊断标准

参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南》[10]，本研究首先确定ONFH的诊断标准为：1)临床特征：多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，髋关节活动受限；2)MRI影像表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”；3)X线在早期表现为硬化、囊变及“新月征”；晚期股骨头塌陷，以及退行性关节炎表现；4)CT见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失，骨硬化带包绕囊变区等征象；5)放射性核素检查；6)骨组织活检及病理表现；7)数字减影血管造影表现为股骨头血供减少、受损和中断。其中满足以上1)2)即可确诊为ONFH，3)至7)为辅助诊疗与治疗的检查方法。

1.3 纳入标准

1)符合ONFH的诊断标准及符合手术适应证；2)同意参与本项研究并签署知情同意书；3)经本院伦理委员会同意。

1.4 排除标准

本研究排除标准为：1)既往有先天性或继发性出凝血功能异常；2)近半年内服用过抗凝、抗血小板聚集或类固醇类的药物；3)有髋部外伤史及先天性髋关节疾病；4)肝肾功能严重不能耐受手术、计划行双侧THA及多关节置换术。本研究共排除31例患者，剩余的224例非创伤性ONFH患者(男96例，女128例)被纳入研究。

1.5 方法

1.5.1血脂检测 所有患者在入院后第1天7：00采空腹(空腹时间至少12～14 h)静脉血5 mL 1管，在4 ℃下低速离心去上层血清，血清样本随即送至本院检验科(2 h内)，采用日立7600-20全自动生化分析仪进行TG、TC、HDL-C及LDL-C含量的检测，并详细记录。

1.5.2手术及术后康复 所有THA手术均采取全身麻醉，取侧卧位，由同一名高年资骨科医生主刀完成。常规取髋关节前外侧入路，经股骨截骨，股骨头取出，磨锉髋臼，打入髋臼假体，股骨髓腔扩髓后置入非骨水泥假体(强生Depuy)。术后10 h即给予低分子肝素行抗凝预防，并密切观察患者可能出现的DVT和急性PE的临床症状体征如下肢疼痛肿胀、皮温高低、突发的呼吸困难、胸痛等。术后24 h开始鼓励患者屈伸髋、膝关节，并行踝泵运动，指导患者行直腿抬高及股四头肌原位运动。所有患者均在术后48 h内下地负重。

1.5.3DVT的诊断及处理 考虑到B超作为一种非侵入性检查，费用低，对临床中诊断外科术后急性DVT具有较高的特异性[11]，所有患者在术后第3天行双侧下肢静脉B超检查，且均由同一组3位经验丰富的放射科医师施行和诊断。参照DVT的B超诊断标准[12]，具体为：1)静脉管腔不能压闭；2)静脉管腔内为低回声或无回声；3)血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；4)脉冲多普勒显示无血液或频谱不随呼吸变化。根据B超诊断结果，将累及任一一侧肢体或双侧腘、股、髂静脉的DVT归为近端DVT，其余存在于小腿静脉的DVT则归为远端DVT。存在术后DVT的ONFH患者均给予12 h 1次的皮下注射低分子肝素治疗，每3 d复查双下肢B超以观察血栓的变化、转归，近端DVT患者被限制下床活动，仅卧床行适当功能锻炼，所有DVT患者均在B超复查确认DVT消失后准予出院，其中有1名患者因髂静脉内存在漂浮血栓而转血管外科行滤网置入术治疗。

1.6 统计学方法

所有检验均采用SPSS22.0进行分析。两组间数值变量采用成组设计资料t检验，分类变量的比较采用χ2检验，多变量分析则采用Logistic回归分析法。检验水准α值取双侧0.05，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

非创伤性ONFH患者行THA术后总的DVT发生率为13.4%(30/224)，其中包括近端DVT 7例，远端DVT 23例，男女性患者中DVT的发生率分别为12.5%(12/96)和14.1%(18/128)。研究期间未有患者出现症状性PE。

DVT组与非DVT组患者平均年龄及BMI无显著差异，经男女性别分层后差异仍无统计学意义(P>0.05)。同时，性别、高血压、糖尿病、吸烟史、恶性肿瘤史、心血管疾病史及静脉血栓史在两组患者中的比例分布差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 DVT组与非DVT组一般情况的比较

2.2 两组患者血脂的比较

两组患者血清TG、TC、HDL-C及LDL-C水平及LDL-C/HDL-C比值差异无统计学意义(P>0.05)，但值得注意的是，女性DVT患者血清中TG含量显著高于非DVT患者(P=0.029)，见表2。

表2 DVT组与非DVT组血脂含量的比较

2.3 非创伤性ONFH患者行THA术后DVT形成的多因素分析

通过多变量Logistic回归分析中，经校正年龄、性别及BMI因素后，笔者发现任何血脂水平与术后DVT发生风险无相关性(P>0.05)。而在对男女性患者单独研究并校正年龄及BMI因素后，女性患者术前血清TG水平与THA术后DVT发生风险正相关(OR=1.490，95%CI=1.015～2.187，P=0.042)。其他血脂水平(TC、HDL-C、LDL-C及LDL-C/HDL-C比值)均不是DVT发生的危险因素(P>0.05)，见表3。

表3 非创伤性ONFH患者行THA术后DVT形成的多因素分析

3 讨论

本研究在国内首次针对非创伤性ONFH患者，深入分析患者术前常见血脂水平与行THA术后DVT的相关性。经性别分层及多变量Logistics分析后，笔者证实女性患者血清中TG水平升高与术后DVT的发生风险增加正相关，而在男性患者中笔者并发现其潜在无相关性。

先前的研究表明TG能部分促进凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和纤溶酶原激活物抑制剂1的产生，一定程度上能加速VTE形成[13]。同时，有分析指出高TG水平与VTE发生风险存在相关性[8]。这些均进一步提示了TG具有促血栓生成作用。然而，后续的2项大样本临床回顾性研究均证实TG与VTE之间的无相关性[14-15]，与前述研究的结论不一致。整体来看，研究人群中的性别、男女性自身的脂质代谢差异应该被视作是研究结果不同的影响因素[16-17]。目前仍没有相关研究证实血清TG水平差异是造成DVT在男女性中发生率不同的因素之一，但本项研究在女性非创伤性ONFH患者中的结果发现在很大程度上为临床中此类患者行针对、及时的围手术期DVT抗凝防治提供了可靠的理论依据，后续就TG如何在分子机制上影响DVT的发生、发展仍有待深入的研究分析。

Glueck等[18]曾提出先天性或获得性血栓形成倾向和纤溶不良很有可能是特发性ONFH的危险因素。考虑到临床中鉴别特发性ONFH相对较难，笔者将非创伤性ONFH患者作为研究对象进行了该项回顾性分析，排除了特发性ONFH患者自身对DVT形成的影响，结果具有一定的真实性和准确性。但作为初步的临床观察性研究，相对较小的样本量仍可能是一个限制，未来需要在基于更大样本人群的研究中得到进一步证实。同时，本研究缺乏在THA后对患者血脂水平的动态监测并做后续相关性分析。

综上所述，女性非创伤ONFH患者行THA术后行有效的DVT预防仍有必要，而术前针对血清TG水平临床干预也应被视作防治DVT的一个新切入点。