结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生情况及影响因素分析

李少勇，禹洋

（南阳豫西协和医院 消化内科，河南 南阳 473000）

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，可损害消化系统，肿瘤转移还会累及淋巴、肝脏、肺脏、骨骼等，严重威胁患者生命安全，故早发现、早治疗对改善患者预后尤为重要。手术是目前治疗结直肠癌常用手段，常见术式包括内镜黏膜下剥离术和开腹手术。与开腹手术相比，内镜黏膜下剥离术安全性更高，但也有部分患者术后发生迟发性出血，影响手术效果，不利于患者预后［1］。鉴于此，本研究分析结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生情况及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2019年12月在我院行内镜黏膜下剥离术的200例结直肠癌患者的临床资料，男107例，女93例；年龄30~70岁，平均（45.71±5.12）岁。

1.2 入选标准纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》［2］中结直肠癌相关诊断标准，且经术后病理证实；顺利完成内镜黏膜下剥离术；病例资料完整；术前常规服用抗血小板和抗凝药物，术前3~5 d停药，术后3~5 d恢复用药；入组前无其他治疗史。排除标准：患心、肝、肾等疾病；全身状况不佳，手术耐受性差；肠梗阻或肿瘤造成穿孔引发的腹膜炎等；病理性肥胖、腹腔内粘连严重；淋巴结转移。

1.3 方法①迟发性出血诊断：手术结束时无活动性出血，但在术后12 h~5 d内临床表现出呕血、黑便或便血等症状；经胃镜检查明确有喷射样出血、活动性出血、血管裸露、血凝块附着等出血情况。②迟发性出血发生情况：术后随访7 d，统计患者术后迟发性出血发生情况。③基线资料统计：统计入选患者基线资料，包括年龄（≥60岁，＜60岁）、性别（男、女）、操作者熟练程度（熟练、不熟练）、病灶形态（平坦型、隆起性）、病灶位置（低位直肠、高位直肠）、伴溃疡或瘢痕（是、否）、病灶分化程度（低分化、中分化、高分化）。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用二元Logistic回归分析术后迟发性出血的影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后延迟出血发生情况200例结直肠癌患者中，内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生率为7.50%（15／200）。

2.2 单因素分析经单因素分析显示，结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血的发生不受年龄、病灶形态、性别的影响（P＞0.05），但可能受病灶位置、伴溃疡或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟练程度的影响（P＜0.05）。见表1。

表1 结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后发生迟发性出血的单因素分析［n（%）］

2.3 多因素分析以结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生情况为因变量，以病灶位置、伴溃疡或瘢痕、病灶分化程度、操作者熟练程度为自变量。经Logistic回归分析显示，低位直肠病灶、伴溃疡或瘢痕情况、病灶低分化、操作者不熟练是结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后发生迟发性出血的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表2。

表2 结直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后发生迟发性出血的多因素分析

3 讨论

随着内镜诊疗技术的不断发展，较多既往行开腹手术治疗的胃肠道肿瘤均可在内镜下予以切除。内镜下黏膜剥离术在大部分消化道肿瘤及未出现转移的胃癌、结直肠癌中较为适用，疗效较好且局部复发率低［3］，但结直肠癌内镜下黏膜剥离术后仍有迟发性出血情况发生，需再次进行急诊止血处理，不仅会影响疗效，严重者可能危及生命［4］。因此，分析影响患者术后迟发性出血的危险因素，并采取一定干预措施临床意义重大。

本研究中，200例结直肠癌患者中，内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生率为7.50%（15／200）；经单因素和Logistic回归分析显示，低位直肠病灶、伴溃疡或瘢痕、病灶低分化、操作者不熟练是术后迟发性出血发生的危险因素。分析原因如下：①低位直肠病灶会增加术后迟发性出血风险，考虑与直肠的解剖及生理功能相关。直肠血管具有丰富的血管丛，动静脉管径较粗，特别是低位直肠癌病灶是直肠下动脉及肛周动脉双重供血，易因术中损伤引发出血，若止血操作不到位，会提高术后迟发性出血发生率［5］。因此，术中要高度关注低位直肠病灶，防止损伤血管引发出血，止血操作应确切，预防术后出血。②结直肠癌伴溃疡及瘢痕，切除病变会出现创面炎性渗出，若不及时处理，创面会不断扩大，继而增加术后迟发性出血风险。因此，若术中发现患者伴有溃疡及瘢痕，需在术后给予相应的抗炎抗感染药物，抑制炎性创面扩大。③结直肠癌病灶低分化也是导致术后迟发性出血的高危因素，分化程度越低的病灶往往伴随着明显的局部组织血管增生，病灶组织自身代谢活跃性强，会增加术后迟发性出血的发生风险［6］。针对此种情况，要在术前通过病理活检明确病灶分化程度，术后予以密切观察，发现有迟发性出血征兆，及时止血治疗。④手术操作者操作技能的熟练度越高，术中损伤血管及其他不必要失误的发生率越低，会在一定程度上降低术后迟发性出血发生率［7］。因此，要选择经验丰富的医师主刀，减少术中血管损伤，降低术后迟发性出血发生率。

综上所述，低位直肠病灶、伴溃疡或瘢痕、病灶低分化及操作者不熟练是直肠癌患者内镜黏膜下剥离术后发生迟发性出血的高危因素，临床需重点关注上述危险因素并进行合理干预，以有效降低术后迟发性出血的发生。