早期、晚期手术时机对老年髋部骨折患者疗效及近远期生活质量对比

门蒙 杨人军 李连铭 郁凯 张殿英，2

(1天津市第五中心医院，天津 300450；2北京大学人民医院骨科)

髋部骨折是临床骨外科最常见疾病之一，其中以髋臼、转子间、股骨颈等部位最易发生骨折。在成人骨折发病率中髋部骨折约占3%，该病好发于中老年人群且大部分患者机体功能衰退，伴有其他基础疾病，如骨质疏松、糖尿病、高血压等，极大地增加临床治疗难度；骨折后，患者需要长时间卧床，极易诱发压力性溃疡、下肢深静脉血栓、感染等多种并发症，对患者生命安全造成威胁〔1〕。因此，一旦发生髋部骨折，需要尽早接受正确治疗。针对老年人患者，临床不建议采取保守治疗，手术仍是其最佳选择方法。但在外科领域中，关于手术治疗时机的选择存在一定争议〔2,3〕。部分专家认为，中老年患者手术治疗时机并非越早越好，治疗效果与手术时间并无较大关联〔4,5〕。另一部分专家则认为，骨折患者应当尽早予以治疗，对降低并发症、促进骨折愈合等具有积极作用〔6,7〕。为进一步明确在老年髋部骨折患者手术治疗时机的选择，本研究开展对照实验，分析早期、晚期手术时机的效果及近远期生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年1月天津市第五中心医院收治的86例老年髋部骨折患者随机分为两组，各43例；晚期组女26例、男17例，平均年龄(71.12±5.40)岁；骨折类型转子下2例、股骨头7例、股骨颈12例、髋臼3例、股骨转子间19例；合并基础疾病尿路感染高血压5例、糖尿病3例、冠心病4例、脑血管疾病2例。早期组女23例、男20例，平均年龄(71.80±6.07)岁；骨折类型转子下3例、股骨头5例、股骨颈10例、髋臼7例、股骨转子间18例；合并基础疾病尿路感染高血压4例、糖尿病5例、冠心病2例、脑血管疾病3例。两组骨折类型、合并基础疾病、年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：①经X线片检查，均确诊；②对研究知情，自愿参与；③可顺利完成随访工作；④年龄≤80岁。排除标准：①未完成整个试验任一环节；②因病情变化退出试验，或主动退出；③合并严重内科系统疾病；④病理性骨折或合并其他部位骨折。

1.2方法 所有患者接受闭合复位内固定及人工关节置换术为主的手术治疗。早期组入院后48 h内实施手术，术前对患者重要脏器进行检查，对其耐受程度评估后，尽早安排手术治疗。晚期组于入院后72 h后接受手术治疗，入院后为其进行相应的检查，对患者进行全方面评估，为避免再损伤，对其进行牵引维持，并予以改善心肺功能、低分子肝素等基础治疗，避免发生并发症，根据患者情况，择期手术。

两组均采取相同手术方法，对于年龄<70岁患者，可首选内固定术治疗，手术常规牵引，在C型臂机X线光机透视下进行手术操作。对于年龄≥70岁患者，若患者状态良好，预期寿命较长，伤前活动能力较好者，可考虑对其实施全髋关节置换术；若患者预期寿命较短者，且伴有较多其他疾病，可予以股骨头置换术，予以生物型假体或骨水泥治疗。术后两组均予以对症治疗，叮嘱其早期进行锻炼。

1.3观察指标 详细记录两组患者骨折愈合时间、手术时间、术后转ICU例数、住院时间、术中出血量等围术期指标。分别于术后1、12个月评价两组髋关节功能情况，使用Harris髋关节功能评分评价，该评分系统包括运动、功能、畸形、疼痛4个维度，总分100分，差：<70分，尚可：70～79分，良好：80～89分，优良：90～100分。记录两组术后并发症情况，下肢深静脉血栓、压力性溃疡、心脑血管意外、肺部感染、泌尿系统感染。分别于术前、术后1个月、术后1年评价两组生活质量，采用世界卫生组织生存质量测定问卷(WHO-QOL-BREF)评价，该量表总分100分，包括物质生活、社会功能、生活质量、躯体功能、心理功能等几个维度，评分越高，提示患者生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 早期组住院时间、骨折愈合时间均显著低于晚期组(P<0.05)；两组术后转ICU病例占比、手术时间、术中出血量无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组术后1、12个月髋关节功能Harris评价优良率比较 术后1、12个月早期组髋关节优良率分别为97.67%(优17例，良23例，可2例，差1例)，100.00%(优19例，良21例，可3例)，均显著高于晚期组〔81.40%(优14例，良16例，可5例，差8例)、88.37%(优15例，良19例，可4例，差5例)〕(χ2=6.080，P=0.013；χ2=5.308，P=0.021)。

2.3两组并发症比较 早期组并发症总发生率为6.98%(下肢深静脉血栓2例，肺部感染1例)；晚期组并发症总发生率为32.56%(下肢深静脉血栓6例，压力性溃疡1例，心肺血管意外14例，泌尿系统感染2例，肺部感染4例)，两组差异有统计学意义(χ2=8.871,P=0.002)。

2.4两组术前、术后1个月、1年WHO-QOL-BREF问卷评分比较 术前两组各维度评分无统计学差异(P>0.05)；术后1个月、1年两组各维度评分均显著高于术前(P<0.05)。术后两组间比较，早期组术后1个月WHO-QOL-BREF问卷各维度评分均显著高于晚期组(均P<0.05)；术后1年早期组社会功能、生活质量、躯体功能评分显著高于晚期组(P<0.05)。见表2。

表2 两组近期、远期生活质量比较分)

3 讨 论

髋部骨折由于患者合并有各种基础疾病及机体功能衰退等因素影响，临床手术治疗存在较大风险。同时，发生骨折后，患者需要长时间卧床休息，导致老年人因自身病痛、医疗负担、身体伤残等一系列问题，产生消极情绪，甚至出现放弃治疗念头，严重影响患者生活质量〔8〕。

目前，临床手术是治疗老年髋部骨折首选方法，但对于手术时机的选择，尤其是中老年患者，手术时机的选择尤为关键。入院2 d内为老年髋部骨折患者实施手术，相比于晚期手术治疗患者，前者的住院时间相对较短〔9〕。因此，部分学者指出，对于老年髋部骨折患者，早期采取手术治疗可增强患者康复信心，减少病痛，利于骨折的尽早固定〔10～12〕。也有学者认为，老年髋部骨折患者手术时间并不会影响手术效果，因此对早期手术提出质疑，认为早期手术虽然有诸多优点，但过于注重手术时机，缺乏对患者手术耐受力、身体状况的全面评估，可能增加手术风险〔13,14〕。对于老年患者，应充分做好术前准备，调理好患者身体状态，提高手术成功率。

本研究提示相比于晚期手术患者，早期手术治疗可确切促进骨折愈合，缩短住院时间；有助于提高患者髋关节功能，降低术后并发症风险。经分析，可能因患者尽早接受手术治疗，帮助股骨近端髋部重建稳定性，并有利于恢复骨折周围血液循环，为损伤组织与骨折恢复足够的营养输注，促进骨折的快速愈合；同时，恢复局部血液循环，降低股骨头坏死、血栓、血管损伤等〔15〕。本研究显示，早期手术患者术后恢复更快、髋部功能恢复更理想，一定程度减轻患者痛苦，同时增强患者康复信心，进而提高患者对治疗、生活的认可度，改善患者生活质量。

综上，对老年髋部骨折患者建议应当尽早采取手术治疗，缩短患者住院时间、促进髋部功能恢复。