超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻在老年髋关节置换术中的应用

徐红梅 周红刚

(淮安市第一人民医院分院麻醉科，江苏 淮安 223002)

全髋关节置换术是治疗多种髋臼和股骨头疾患的重要方法，手术创伤大，术中失血多，且患者以老年人为主，因而麻醉风险较大，术后并发症较多。选择合适的麻醉方式对提高手术安全、降低术后并发症和促进患者康复至关重要。虽然腰麻有诸多缺点，但一直是全髋关节置换术最常用的麻醉方式〔1〕。髂筋膜神经阻滞属于外周神经阻滞，能够确切阻滞髂筋膜内走行的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，具有安全性高、疗效确切和对生理代谢干扰小等优点〔2,3〕。有研究显示，超声引导下髂筋膜神经阻滞联合骶丛丛神经阻滞有助于术中呼吸循环稳定、减少阿片类麻醉药用量和早期下床活动〔4〕。而老年人肝肾功能较差，药物清除代谢能力下降，容易造成药物蓄积，且术后坠积性肺炎、早期认知功能障碍和深静脉血栓等并发症亦不少见。本研究拟评估超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻在老年髋关节置换术中的麻醉效果和术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年8月至2021年1月于淮安市第一人民医院拟行择期单侧后入路全髋关节置换术的老年患者98例。纳入标准：①年龄60～95岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①患者存在腰麻绝对/相对禁忌证，如穿刺点部位感染、凝血功能障碍、血小板严重减少、严重颅内高压、中枢神经系统疾患、严重低血容量及既往腰椎手术史；②对本研究中所使用的腰麻药物过敏者；③精神异常或交流困难，无法配合者。随机分为腰麻组和超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻(联合)组，每组48例。本研究经医院伦理委员会批准。两组一般资料均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2研究方法 患者常规术前禁食禁水。入室后常规吸氧、开放静脉通路并监测生命体征，桡动脉穿刺监测动脉压。腰麻组患者侧卧位，选择L3～L4间隙进行腰椎穿刺。穿刺成功见脑脊液流出后缓慢推入0.5%布比卡因2～3 ml。调整麻醉平面为胸10水平即可手术。联合组先行髂筋膜神经阻滞，再行腰麻。髂筋膜神经阻滞方法同王宁等〔5〕既往报道，即采用平行法操作：患者平卧，常规消毒铺巾后将可移动便携式超声高频探置于腹股沟韧带处，探头与腹股沟韧带平行，选择髂前上棘与耻骨联合连线外1/3再向外侧旁开1～2 cm为进针点。在超声引导下确认髂筋膜的解剖结构，当22G穿刺针刺破髂筋膜时即予50 ml 0.4%的罗哌卡因。观察5 min后行腰麻，方法同上，给予0.5%布比卡因1 ml。两组均于L1～2留置硬膜外导管，术后给予镇痛泵持续泵入0.2%罗哌卡因5 ml/h，患者自控追加剂量5 ml，持续30 min。

1.3观察指标 使用针刺法评估麻醉后1、3、5、10、15、20、25和30 min患侧下肢的感觉神经阻滞效果。同样，使用改良 Bromage评分法评估患侧下肢的运动神经阻滞效果。计算从麻醉药注射完毕至感觉评分和运动评分为1分的时间(即感觉/运动阻滞起效时间)及至痛觉完全消失和阻滞患侧下肢无运动力的时间(即感觉/运动阻滞成功时间)。采用视觉模拟评分法(VAS)评估切皮时、手术30 min、手术刚结束时、术后4、8、12、24及48 h患者的疼痛程度。记录入室时(麻醉前)、手术30 min(术中)及手术刚结束时患者血压及心率情况。记录术后相应时间点患者镇痛泵按压次数。由不参与实验的病房护士记录患者术后24 h内麻醉相关并发症的发生率(如恶心呕吐、尿潴留、头痛、谵妄等)和术后首次下床时间。术后48 h记录患者对麻醉的满意度(0～10分，0分为极不满意，10分为非常满意)。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、Mann-Whitney非参数检验、χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1两组麻醉起效及成功时间比较 联合组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞成功时间、运动阻滞起效时间和运动阻滞成功时间均短于腰麻组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组感觉和运动神经阻滞时间比较

2.2两组不同时间点VAS评分比较 与腰麻组相比，联合组VAS评分在切皮时、手术30 min、手术刚结束时、术后4 h、术后8 h、术后12 h及术后48 h显著降低(P<0.05，P<0.001)，见表3。

表3 两组各时点VAS评分比较分)

2.3两组平均动脉压、心率比较 麻醉前两组平均动脉压及心率无统计学差异(P>0.05)。术中和术后腰麻组均显著低于联合组(P<0.05)。腰麻组术中平均动脉压和心率显著低于麻醉前(P<0.05，P<0.05)，见表4。

2.4两组镇痛泵使用次数和麻醉满意度评分 联合组术后4、12、24及48 h镇痛泵使用次数显著低于腰麻组，麻醉满意度显著高于腰麻组，术后首次下床活动时间显著少于腰麻组(P<0.001，P<0.05)。见表5。

2.5患者麻醉并发症比较 与腰麻组相比，联合组术后发生尿潴留比例显著下降(P=0.025)。联合组术后麻醉并发症总发生率显著低于腰麻组(P=0.003)。见表6。

表4 两组平均动脉压和心率比较

表5 两组镇痛泵使用次数及麻醉满意度评分比较

表6 两组术后麻醉并发症发生率比较〔n(%),n=49〕

3 讨 论

本研究发现对于老年人单侧后入路髋关节置换术，超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻麻醉较传统腰麻起效快，成功麻醉所需时间短，对患者血压和心率影响小、镇痛效果佳且并发症发生率低。

随着我国社会老年化的加重，髋关节置换术已成为治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、粗隆间骨折等老年人常见疾病的重要手段。在绝大多数医院，腰麻一直是髋关节置换术的常用麻醉方式。然而，对于老年人来说，该方式有如下缺点和不足：(1)该麻醉方式对患者的血流动力学影响较大，而老年人常合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，因而腰麻可能会导致老年患者重要脏器供血不足。(2)老年人腰麻平面较难控制，当麻醉平面过高时会导致生理功能紊乱。本研究结果说明腰麻对患者心血管功能稳定造成一定影响。(3)老年患者常伴有骨质增生、脊柱侧弯、椎管狭窄等生理或病理性脊柱改变，导致技术层面上老年人腰麻有一定的失败率。(4)腰麻也会导致术后头痛、尿潴留等并发症。

研究发现超声引导下髂筋膜神经阻滞能够实现阻滞神经精准定位、麻醉效果佳且对患者生理功能影响小等优势〔6,7〕。解剖学上，支配髋关节及其周围组织的神经包括闭孔神经、股神经、股外侧皮神经等，均走行于髂筋膜内。有研究显示，超声引导有助于提高麻醉医生穿刺成功率，减少穿刺相关并发症的发生〔8〕。Yuan等〔9〕对比了传统阻力消失法与超声引导对髂筋膜穿刺的成功率，发现前者成功率仅为56.6%，显著低于超声引导下的98%。但髂筋膜神经阻滞单用于髋关节置换术镇痛并不完善，因而需要联合其他类型麻醉方式〔10〕。

本研究结果表明超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻的镇痛效果明显优于腰麻。魏南服等〔11〕研究发现，腰麻联合髂筋膜间隙阻滞及以纳布啡为主的静脉自控镇痛在术后24、36及48 h VAS评分显著低于单纯腰麻组。此外，腰麻组麻醉相关不良反应发生率显著高于联合麻醉组。王伟等〔4〕发现老年患者髋关节置换术中应用超声引导下髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞进行麻醉处理较全麻能够保持患者术中血流动力学，提高术后镇痛水平及减少并发症。还有研究表明，超声引导髂筋膜间隙阻滞联合骶丛神经阻滞复合喉罩全麻在术中血流动力学及术后早期活动方面优于腰硬麻醉〔12〕。姚书敏等〔13〕的研究发现超声引导下髂筋膜阻滞联合轻比重腰麻具有完善镇痛、麻醉效果确切、血流动力学稳定等优点，特别适用于老年高危髋关节置换术，与本研究结果相一致。

目前临床上髂筋膜穿刺神经阻滞有两种不同入路，即平行法和垂直法两种(平行或垂直腹股沟韧带平面进针)。研究显示，平行法较垂直法的术后镇痛效果更优，且患者术后下床活动时间更早，故本研究采用了平行法进针〔4,14〕。

综上，超声引导下髂筋膜神经阻滞联合腰麻较单纯腰麻对于老年髋关节置换术患者麻醉起效快，成功麻醉所需时间短，对患者血流动力学影响小，镇痛效果佳且并发症发生率低，因而可能更实用于老年全髋关节置换术。