超声引导下臂丛神经阻滞在老年高血压患者锁骨骨折切开复位中的应用

吴耀滨 杜国聪 朱海滨 禤星华 叶凤卿

(肇庆市高要人民医院 1麻醉科，广东 肇庆 526040；2骨科)

锁骨是连接上肢带及躯干的骨性结构，神经系统具有复杂性，在外力作用下易出现骨折，锁骨骨折会对其解剖结构、生理功能产生影响，需及时进行切开复位内固定，以恢复锁骨功能〔1,2〕。切开复位内固定术对麻醉方法的要求较高，如果锁骨骨折患者并发高血压，麻醉难度也随之增加，传统麻醉方法以解剖定位盲探找异感行臂丛神经阻滞为主要途径，阻滞效果有待于进一步提升，而且还会使患者生命体征产生明显改变，需改进麻醉方法〔3〕。超声引导下臂丛神经阻滞在满足手术要求的基础上，准确定位穿刺点，可提高麻醉安全性。本研究旨在探讨超声引起下臂丛神经阻滞在高血压锁骨骨折切开复位患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 以肇庆市高要人民医院2017年12月至2018年12月收治的60例高血压锁骨骨折患者，均行切开复位内固定术治疗，随机分为两组各30例。对照组年龄60～71岁，平均(67.12±3.27)岁；男17例，女13例；体重51～72 kg，平均(61.50±4.66)kg；美国麻醉医师协会(ASA)〔4〕分级：12例Ⅰ级，18例Ⅱ级。实验组年龄61～72岁，平均(67.56±4.31)岁；男18例，女12例；体重50～73 kg，平均(61.92±4.70)kg；ASA分级：11例Ⅰ级，19例Ⅱ级。纳入标准：①高血压满足1999年世界卫生组织及国际高血压学会制定的相关诊断标准〔5〕，经专业诊断后已确诊为锁骨骨折；②单侧锁骨骨折；③术前血压控制良好；④体重50～80 kg；⑤语言能力及理解能力均正常；⑥患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①并发血液系统、其他心肺病症或免疫系统疾病、感染性疾病；②并发恶性肿瘤；③穿刺点出现血肿或感染；④存在锁骨骨折史；⑤凝血功能障碍；⑥过敏体质。本次研究已通过医学伦理会同意及批准，两组年龄、性别、体重及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前30 min，给予所有患者肌注0.1 g苯巴比妥钠(广东邦民制药厂有限公司，H44021888)及0.5 mg阿托品(天津金耀药业有限公司，H12020383)。于此基础，对照组解剖定位盲探找异感行臂丛神经阻滞：行仰卧体位，嘱咐患者上肢与身体紧密相贴，身心维持放松状态，头偏于健侧，定位肌间沟后，以记号笔准确标记。以碘伏对标记部位常规消毒，定位患侧的前、中斜角肌后，以22G静脉套管针45°进针，至鞘膜存在刺破感，将针芯取出，连接针套及延长管，再将1%利多卡因(辰欣药业股份有限公司，H20043560)及0.25%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137)共30 ml注入其中。

实验组予以二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞：(1)二维超声设备型号为CSBT/B-51，将其线阵探头频率调试至7～10 MHz，指导患者行仰卧体位，嘱咐患者上肢与身体紧密相贴，身心维持放松状态。(2)用二维超声对患者喉部、颈动脉组织、颈内静脉组织及胸锁乳突肌的外缘进行全方位扫描，并对臂丛神经组织分支进行观察。(3)定位颈总动脉，朝外侧移动超声镜头，定位前斜角肌及中斜角肌，明确C5、C6水平方位，观察臂丛神经的图像信息，再于超声引导下进针穿刺，针尖精准到达精神鞘膜且回抽无任何液体时，将1%利多卡因及0.25%罗哌卡因共15 ml注入其中，于超声镜头下观察药物在神经组织中的浸润情况。

1.3观察指标 (1)血流动力学指标。穿刺前(T0)、穿刺成功10 min(T1)、穿刺成功30 min(T2)时，分别测定两组患者动脉压及其心率水平，以动脉压及心率波动情况对患者血流动力学指标进行评定。(2)阻滞效果。对两组C5、C6、C7神经的阻滞完善率进行评定，参照文献〔6〕采取四级评分标准：感觉并未减退计0分，刺痛感觉明显减弱计1分，刺痛感觉已经消失计2分，触觉完全消失计3分。其中2～3分代表阻滞完善。(3)麻醉效果。统计两组运动维持时间、感觉起效时间、运动起效时间及镇痛维持时间。(4)疼痛程度。骨膜剥离操作(Ta)时、术后1 h(Tb)及术后6 h(Tc)时，分别以视觉模拟评分法(VAS)〔7〕评定两组疼痛程度。无痛计1～2分；偶有微疼痛计3～4分；经常存轻微疼痛计5～6分；疼痛明显，可忍受计7～8分，疼痛剧烈而且已经难以忍受计9～10分。(5)安全性。记录两组患者中麻药中毒、霍纳综合征、膈神经阻滞及声音嘶哑等发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1血流动力学指标 T0阶段，两组动脉压及其心率水平对比差异无统计学意义(P>0.05)，T1及T2阶段，对照组动脉压及其心率水平均比T0阶段低，且比实验组低，差异有统计学意义(P<0.05)，实验组动脉压及其心率水平稍高于T0阶段，但对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2阻滞效果 实验组C5、C6、C7神经的阻滞完善率均比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组血液流动学指标对比

表2 两组阻滞效果对比〔n(%)，n=30〕

2.3麻醉效果 实验组运动维持及感觉起效时间均比对照组短，运动起效及镇痛维持时间则比对照组长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉效果对比

2.4疼痛程度 Ta、Tb及Tc时，实验组VAS评分均比对照组显著低(P<0.05)，见表4。

2.5安全性 两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组高血压锁骨骨折切开复位患者疼痛程度对比分)

表5 两组高血压锁骨骨折切开复位患者并发症对比〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

锁骨所处方位较为特殊，处于人体胸廓顶部前侧，出现骨折的风险性较高，且常伴随畸形、皮下瘀血、压痛反应、局部肿胀等情况出现，增加治疗难度，临床以切开复位内固定术为治疗锁骨骨折的首选术式之一〔8,9〕。高血压锁骨骨折患者病情严重，予以切开复位内固定时，既要求循环的稳定性，又要求麻醉效果确切，对麻醉技术提出较高要求〔10〕。当前，随着社会的进步及超声技术的推广应用，超声技术已在各级医院得到普及，为老年高血压患者锁骨骨折切开复位患者手术的顺利展开提供技术支持，而选择适合患者的麻醉方式则是提升其手术效果的前提条件。

高血压锁骨骨折患者锁骨的神经支配表现出复杂性特征，支配源是胸肌及锁骨上神经组织的肌支，外侧端支配源是斜方肌肌支，内侧则是胸锁乳突肌肌支〔11〕。研究表明，锁骨骨折切开复位患者麻醉方法较多，但多种麻醉措施对于局麻药品的需求量均介于20～30 ml间，对于麻药扩散具有较强依赖性〔12,13〕。切开复位内固定术传统的麻醉方法是解剖定位盲探找异感行臂丛神经阻滞，然而高血压锁骨骨折患者的解剖结构复杂，对循环稳定要求较高，一旦操作不当或阻滞未达到完善水平，就可能会使患者血压持续升高，引起并发症，甚至加大手术风险，因此改进麻醉方法迫在眉睫〔14〕。超声引导下臂丛神经阻滞麻醉方案的实施，通过对超声设备合理利用，麻醉师可对针尖位置准确判断，在对穿刺方位酌情调整的基础上，达到精准麻醉目标，有助于提升神经阻滞麻醉效果〔15〕。本次将二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞应用于高血压锁骨骨折切开复位患者中，发现其价值体现如下：其一，稳定患者血流动力学指标。本研究结果提示二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞有助于稳定高血压锁骨骨折切开复位患者动脉压及心率水平，防止其出现大幅波动。其二，提升神经阻滞效果。本研究结果提示二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞有助于提升高血压锁骨骨折切开复位患者神经阻滞完善率。其三，提升麻醉效果。本研究结果提示二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞有助于缩短患者运动维持及感觉起效时间，并延长其运动起效及镇痛维持时间。其四，缓解疼痛程度并控制不良反应。本研究结果提示二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞有助于控制患者疼痛感，确保其手术安全性。

二维超声显像实时引导臂丛神经阻滞，通过超声镜头可清晰地显示患者外周神经，并于超声引导下行外周神经阻滞能从肌间沟、锁骨上、腋路、锁骨下等部分充分显示臂丛神经及伴行血管的图像，从而为超声引导臂丛神经阻滞的进行创造有利条件，提升阻滞效果及完善性〔16〕。不仅如此，于二维超声显像实时引导下实施臂丛神经阻滞，通过使该麻醉方案起效快、镇痛时间长、阻滞效果好等优势充分发挥，使高血压锁骨骨折患者循环处于稳定状态，降低对循环的影响，防止其动脉压及心率水平出现异常波动而引起脑血管意外事件〔17,18〕。此外，通过二维超声设备显像，麻醉师可对神经组织方位、粗细状况、深度情况、与邻近组织关系等信息直观判断，再于镜头直视下进行穿刺，待穿刺针精准到达神经鞘膜后，再将麻醉药品直接注射至神经组织周围，可使麻醉操作精准性进一步提高，促使麻醉药品迅速起效，在缩短运动维持及感觉起效时间的基础上，延长运动起效及镇痛维持时间，满足患者麻醉及镇痛需求，不仅能缓解骨膜剥离操作时及术后的疼痛程度，通过对麻醉药品剂量进行有效控制，抑制药品大量扩散至内侧，还能防止对星状神经节产生影响，避免其交感神经节后纤维组织、膈神经组织、颈交感干及迷走神经组织被阻滞，控制麻药中毒、霍纳综合征、膈神经阻滞及声音嘶哑等不良反应的出现，从而提升手术安全性〔19,20〕。

综上，超声引导下臂丛神经阻滞在老年高血压患者锁骨骨折切开复位中的应用有助于稳定血流动力学指数，提升阻滞效果及麻醉效果，缓解疼痛程度，且安全性有保障。但本次纳入病例数量有限，术后观察时间短，可能是结果出现偏差，尚需进一步展开研究，纳入更多研究对象，并延长观察时间，以客观探讨超声引导下臂丛神经阻滞在老年高血压患者锁骨骨折切开复位的应用效果。