关节镜在老年肩周炎合并肩袖损伤患者中的应用及对疼痛和肩关节恢复的影响

陈勇 庄全魁 白亮 李杨 孟勇 李伟

(阜阳市第二人民医院骨科，安徽 阜阳 236000)

肩袖损伤是骨外科的常见疾病，老年患者病因主要发生于退变的基础上，其手术治疗较复杂，是因为老年肩袖损伤周围组织及关节囊粘连较为严重〔1〕。肩袖主要是由肩部四块肌肉的肌腱组成的，分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌与小圆肌，在肱骨头前、上、后方像袖套包裹住肱骨头，对肩关节的维持与稳定及肩关节活动起到了极其重要的作用〔2〕。肩袖损伤是肩关节常见的软组织损伤，是老年人中较为常见的肩关节疾病，四块肌肉中的其中一块或几块损伤，就称之为肩袖损伤〔3〕。随着微创技术的发展，关节镜技术的水平在不断提高，治疗老年肩袖损伤患者具有疼痛轻、并发症少与创伤小等优势〔4〕。本文研究关节镜在老年肩周炎合并肩袖损伤患者中应用及对疼痛及肩关节恢复的影响。

1 材料与方法

1.1材料 选取2018年2月至2019年2月在阜阳市第二人民医院接受老年肩周炎合并肩袖损伤的患者86例，男42例，女44例，按照完全随机法分为对照组、实验组，各43例。对照组年龄60～74岁，平均年龄(66.5±4.3)岁，病程1～6个月，平均病程(3.5±0.8)个月；实验组年龄61～76岁，平均年龄(67.5±5.1)岁，病程2～6个月，平均(3.7±1.1)个月。部分肩袖损伤45例，中小型肩袖损伤41例；右肩41例，左肩45例。两组性别、年龄、病程比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：肩关节疼痛及关节活动受限；肩关节磁共振成像(MRI)或X线检查证实为肩周炎或肩袖损伤；符合手术治疗患者；患者自愿参与及签订知情协议书。排除标准：肝肾功能严重障碍患者；肩关节脱位、结核等肩内疾病患者；痴呆、认知功能障碍等难以配合治疗的患者。

1.2治疗方法 实验组采用关节镜下直接松解再进行肩袖修复手术，全麻气管插管，取沙滩椅位，进行后方入路，选择在肩关节后方的“软点处”10 mm，皮肤切开1～2 cm的切口，将套筒及钝性穿刺锥插入关节腔，之后将关节镜置入。建立前方入口，将喙突外缘切开10 mm皮肤，关节腔内将放置套筒。解剖的标志为肱二头肌肌腱，进行探查盂肱关节结构，对上下盂唇、肩袖、肱二头肌肌腱与肩关节软骨进行评价及处理。对于大面积U形肩袖撕裂，采用大间距对边缝合3～4针，分割成较小的新月形撕裂，铆钉固定。对于L形的肩袖损伤，在肱骨大节上行铆钉缝合固定于折点部，对边缝合撕裂缝。对照组采用手法松解，之后再进行肩袖关节镜修复治疗，关节镜置入同实验组，主要原则为清除关节游离体、肩缝下炎性滑囊。

1.3肩关节活动度评分 采用肩关节Constant评分表，主要包括外展、前屈、外旋及内旋，用量角器测量关节各方向活动范围。

1.4美国肩肘外科协会评分(ASES) 采用ASES美国肩肘外科协会评分系统，主要包括疼痛、稳定及功能，总分100分，0～35分为差，36～49分为中，50～75分为差，76～100分为优。

1.5疼痛视觉模拟评分(VAS) 满分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

1.6疗效判定 治愈：肩关节活动恢复正常，肩部疼痛感消失；好转：肩关节活动功能改善，肩部疼痛感好转；无效：肩关节活动功能及肩部疼痛感改善不明显或者加重。

1.7并发症发生率 统计两组关节囊出血、肩关节不稳及肌力减弱等情况，并计算其发生率。

1.8统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组肩关节活动度比较 两组手术前外展、前屈、外旋及内旋度比较无统计学差异(P>0.05)；手术3个月后，外展、前屈、外旋及内旋度高于手术前，具有统计学差异(P<0.05)；实验组手术3个月后外展、前屈、外旋及内旋度高于对照组，具有统计学差异(P<0.01)。见表1。

表1 两组肩关节活动度比较

2.2两组术前与术后ASES肩关节评分比较 两组手术前ASES肩关节评分比较无统计学差异(P>0.05)；手术3 w、6 w及3个月后，ASES肩关节评分高于手术前，具有统计学差异(P<0.05)；实验组手术3 w、6 w及3个月后，ASES肩关节评分高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组ASES肩关节评分比较(分，

2.3两组术前与术后VAS比较 两组手术前VAS比较无统计学差异(P>0.05)；手术3 w、6 w及3个月后，VAS低于手术前，具有统计学差异(P<0.05)；实验组手术3 w、6 w及3个月后，VAS低于对照组，具有统计学差异(P<0.01)。见表3。

2.4两组术后治愈总有效率比较 术后实验组治愈总有效率(95.35% vs 79.07%，治愈32 vs 26例、好转9 vs 8例、无效2 vs 9例)显著高于对照组(χ2=5.108,P=0.024)。

表3 两组术前与术后VAS比较(分，

2.5两组术后并发症发生率比较 术后，实验组并发症发生率低于对照组，但没有统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%)，n=43〕

3 讨 论

肩袖损伤在老年患者中具有较高的发病率，是一种骨科常见的疾病，而老年肩袖损伤通常会合并有慢性肩周炎，因此患者的治疗难度上有一定程度的增加〔5〕。肩周炎是指肩关节囊与其周围软组织出现无菌性炎症造成关节软组织粘连，肩袖损伤主要是由于运动、外伤或者是重复劳动〔6，7〕，均表现为肩关节疼痛与活动受限等症状，所以患者治疗目的为缓解疼痛与恢复肩关节活动度〔8〕。肩袖损伤主要位于肩前方，三角肌前方与外侧，具有明显的压痛点，而肩周炎主要表现为整个肩膀痛，没有固定的压痛点〔9，10〕。老年肩周炎合并肩袖损伤的表现为颈肩部活动受限及夜间疼痛，偶尔伴有向颈部与上肢放射性疼痛，严重影响患者睡眠〔11，12〕。关节镜术野清晰、手术范围广，关节镜下直接松解再行肩袖修复术能够创伤小、修复快，并且达到手法松解后肩袖关节镜修复的治疗效果〔13〕。

史文骥等〔14〕研究提到，关节镜疗效确切，简化操作流程，对康复效果更为显著，与本研究一致。关节镜下直接松解后行肩袖修复术不需要二次置入关节镜，避免了复位所致的牵拉损伤，减少了出血量与住院时间，康复速度加快〔15，16〕。本研究说明关节镜下直接松解后行肩袖修复术治疗老年肩周炎合并肩袖损伤患者能够加速患者肩关节功能的恢复。关节镜微创治疗老年肩周炎合并肩袖损伤患者能够使患者肩关节功能恢复加快，并且能够较大程度上减轻患者疼痛〔17〕。本研究说明关节镜下直接松解后行肩袖修复术治疗老年肩周炎合并肩袖损伤患者能够更显著改善患者疼痛。

关节镜比切开关节观察更全面，因此切口小，康复快，对患者增强战胜疾病的信心有较大好处〔18，19〕。本研究说明关节镜下直接松解后行肩袖修复术治疗老年肩周炎合并肩袖损伤患者并发症少。郑杰等〔20〕研究提到，关节镜治疗老年肩周炎合并肩袖损伤患者能够减轻并发症，具有更高的安全性，与本研究一致。