无创正压通气联合序贯肠内外营养支持治疗对改善老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者严重营养不良的效果

刘峰 许曼丽

(长春市九台区中医院呼吸内科，吉林 长春 130000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可导致呼吸功能进行性下降的慢性气道炎症及肺部疾病，临床多见于老年人。而且大量患者在长病程内会经历COPD急性加重期(AECOPD)，造成病情迅速恶化并持续加重，严重者可发展为呼吸衰竭，具有较高的死亡率〔1〕。无创正压通气可有效改善患者呼吸困难症状，是目前治疗COPD急性呼吸衰竭的首选方式。但长时间通气治疗会加大AECOPD患者的能量消耗，而且其自身常处于高代谢状态，热量摄入又普遍不足，发生营养不良的风险较高〔2〕。营养不良会极大损伤患者呼吸肌功能及肺功能，是影响患者疗效及预后的重要因素。因此，选取合适的营养支持方案成为学术界研究的热点课题。最新营养治疗策略认为，对于不同营养状况的COPD患者，应重视多种营养支持途径的联合应用〔3〕。本研究将采取序贯肠内外营养支持对接受无创正压通气的老年AECOPD合并呼吸衰竭患者进行治疗，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象选取2018年7月至2020年7月长春市九台区中医院收治的86例老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，随机分为对照组和观察组，各43例。其中对照组男20例，女23例，年龄60～82岁，平均(68.19±5.00)岁，病程3～11年，平均(7.72±2.18)年。观察组男22例，女21例，年龄60～85岁，平均(67.86±6.32)岁，病程3～12年，平均(7.56±1.75)年。两组性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。AECOPD的诊断符合2013年中华医学会呼吸学分会制定《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的相关标准〔4〕。呼吸衰竭的诊断标准为动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且动脉二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg。纳入标准：①符合AECOPD合并呼吸衰竭的诊断标准；②年龄60～85岁；③患者均知情同意，并经过医院伦理委员会审核通过。排除标准:①合并支气管哮喘、肺结核等其他呼吸系统疾病患者；②合并除肺外的心肝肾等重要器官功能不全及严重精神疾病患者；③合并面部畸形无法佩戴面罩或呼吸暂停进行紧急气管插管机械通气治疗患者；④合并上消化道出血、肠梗阻等肠内营养支持禁忌证者；⑤合并恶性肿瘤、慢性疾病终末期等影响营养水平及预后患者。

1.2无创正压通气治疗及常规治疗 患者均采取无创正压通气治疗，采用双水平无创呼吸机(由美国伟康公司生产，型号BiPAP-30)，给予患者口鼻面罩，选用ST通气模式。设定呼吸频率为10～16次/min，吸气压力为8～16 cmH2O，呼气压力为4～8 cmH2O，吸入氧浓度为28%～40%。期间根据患者的生命体征及病情变化调整通气参数，维持吸入氧流量3～4 L/min，血氧饱和度>90%。调节通气时间为2～4 h，每日2～3次。待患者动脉血气分析正常及病情稳定后，进行间歇通气治疗，直至撤机。治疗过程中配合采取抗感染、化痰解痉、平喘祛痰、抗菌抗炎及纠正酸碱、电解质平衡等常规治疗。

1.3营养支持治疗 所有患者在无创正压通气治疗及常规治疗的基础上在入院后24 h内采取营养支持治疗。对照组采取肠内营养支持，营养剂选用能全力肠内营养悬浊液(国药准字H20110817)能量密度为6.276 kJ/ml，通过鼻胃管喂养。采用空肠管营养泵控制输注速度和剂量。首次输注速度为20 ml/h，每4 h暂停泵入，检查患者胃残余量，根据胃肠道耐受情况将输注速度逐渐增加至80～100 ml/h。参照Harris-Benedict公式计算患者每日的基础需要量(BEE)，据此持续喂养至营养支持目标。观察组采取序贯肠内外营养支持，先采取肠内营养支持，方法与对照组相同，持续喂养至超过营养目标水平的25%，剩余部分由肠外营养支持提供。采用中心静脉置管喂养，肠外营养液由医院营养科医师制定并配制，主要包括氨基酸注射液、葡萄糖注射液、长链脂肪乳剂、脂溶性与水溶性维生素、电解质及微量元素等。总热量为125.52 kJ，总数量为1 000～1 500 ml，以60～80 ml/h于深静脉匀速输注。待完全到达能量支持目标即停止肠外营养支持。

1.4观察指标 ①比较两组治疗前后的营养指标。采用ADVIA 1800全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)、记录体重指数(BMI)、营养风险筛查2002(NRS2002)评分。②比较两组治疗前后的血气分析指标。采用罗氏cobasb22血气分析仪检测血氧饱和度(SaO2)、PaO2及PaCO2水平。③比较两组治疗前后的肺功能指标。采用FGC-A 型肺功能仪检测第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼吸峰值流速(PEF)。④比较两组并发症发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后营养指标比较 治疗前，两组ALB、BMI、NRS2002评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组ALB、BMI均高于同组治疗前，且均高于对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组NRS2002评分均低于同组治疗前，且均低于对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后营养指标及SaO2、PaO2比较

2.2两组治疗前后血气分析指标比较 治疗前，两组SaO2、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组SaO2、PaO2均高于同组治疗前，且均高于对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组的PaCO2低于同组治疗前，且低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

2.3两组治疗前后肺功能指标比较 治疗前，两组FEV1、FVC、PEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组的FEV1、FVC、PEF均高于同组治疗前，且均高于对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标及PaCO2比较

2.4两组并发症发生率比较 观察组发生肝肾功能损伤1例，呼吸机相关性肺炎1例、腹胀2例，对照组发生肝肾功能损伤3例、呼吸机相关性肺炎4例，腹胀2例，二重感染2例，观察组并发症发生率(9.30%)低于对照组(25.58%)，差异有统计学意义(χ2=4.28，P=0.00)

3 讨 论

COPD病情迁移难愈，并发症较多，其中以营养不良较为多见。相关研究指出，COPD患者合并营养不良的原因主要包括〔5,6〕：①长期的气道阻塞会引起肺气肿，使得膈肌收缩功能降低，从而增加了患者呼吸功及耗氧量；②随着病情进展出现的高碳酸血症、低氧血症会导致机体代谢障碍，影响营养的消化和吸收；③气道反复感染加重了患者的应激反应，促使营养物质分解代谢及能量消耗的双向增加；④使用广谱抗生素、皮质醇激素等药物治疗会刺激胃黏膜，引起胃肠道菌群紊乱，造成患者食欲不振，消化不良。营养不良是COPD患者病情进行性加重的重要危险因素，也是其预后不佳的独立因子〔7〕。据近期数据显示，营养不良发生率在COPD住院患者中高达50%，AECOPD合并呼吸衰竭患者可提升至60%以上〔8〕。近年来随着我国人口组成趋于老龄化，COPD的发病率呈现出逐年增长之势，如何提升患者营养状况也随之受到临床高度关注。其中对于老年COPD急性衰竭患者而言，由于其呼吸道、胃肠道等身体各项功能极大退化，发生营养不良的风险大幅度提升，程度普遍较为严重，临床应根据其自身病情采取个体化的营养治疗。

COPD的营养治疗主要包括肠内营养支持和肠外营养支持。肠内营养支持可有效保护胃肠道功能，减少全身炎症反应及多器官衰竭的发生，并能使COPD患者尽可能脱机，在临床应用较为广泛。但肠内营养支持尚存在不耐受、喂养不足等问题，难以迅速改善AECOPD患者的营养状态〔9〕。而肠外营养支持虽能提供足量的营养物质，但其会加重患者的胃肠道负担，安全性不佳。因此目前临床营养治疗提倡全营养支持，对于严重营养不良的患者，在肠内营养支持不能保证足够营养供给的条件下，可根据实际情况选用肠外营养支持进行联合治疗〔10〕。

无创正压通气是目前治疗COPD急性呼吸衰竭的主要方法，相较于机械通气，其能有效缓解呼吸性酸中毒，纠正低氧血症，减少呼吸负荷及感染等并发症的发生，更有助于促进呼吸功能恢复〔11〕，并一定程度改善患者的营养状况。老年COPD患者存在着严重的营养不良，病情复杂，采取单一指标难以准确评估患者的营养状况。NRS2002评分是从疾病严重程度、营养受损、年龄这3方面综合预测患者营养风险及评估营养治疗反应的评价工具，对于筛查营养风险度大的老年患者及指导制定对应的营养支持计划具有重要意义〔12〕，而ALB、BMI则是判断老年AECOPD合并呼吸衰竭患者营养水平及预后的常用指标。本研究结果表明序贯肠内外营养支持治疗可有效改善患者的营养状态，减少发生营养不良并影响病情恢复的风险。可能与其有效结合肠内与肠外2种营养支持的优势，在短时间内最大限度达到目标营养目标的同时，又减少对胃肠道功能的损伤，更符合老年人的生理特点及能量需求。营养不良会严重损害老年COPD患者呼吸肌结构及功能，引起肺功能下降，易形成呼吸机依赖，导致住院时间增长及病情进展〔13〕，因此成功营养支持治疗应能明显提升通气治疗的效果。本研究结果表明序贯肠内外营养支持治疗可有效改善通气，促进患者呼吸功能的恢复，提升患者肺功能，增强患者疗效，序贯肠内营养治疗耐受性好，可显著改善患者的治疗结局。这与其能良好保障胃黏膜屏障功能，增加机体对营养物质的吸收，从而提高免疫功能，减少炎症因子释放及多器官功能障碍等存在密切联系〔14,15〕。

综上所述，无创正压通气治疗联合序贯肠内外营养支持可有效改善老年AECOPD患者的营养状态，促进呼吸功能及肺功能恢复，提高疗效，并减少并发症。