应用德尔菲法构建机器人辅助泌尿外科手术护理临床教学内容

彭晓琼，张静

（复旦大学附属华山医院，上海 200040）

达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS）是目前世界上最先进的机器人手术辅助系统，由美国加州直觉外科（Intuitive Surgical）公司研发。近年来，DVSS已逐渐成为微创手术的主流，其使用大大提高了外科手术的微创化、智能化和数字化程度[1]。目前，DVSS已广泛应用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、妇产科、小儿外科、耳鼻喉科等临床领域[2-3]。机器人辅助手术的发展为患者和临床医师带来福音的同时，也对护理教学提出了更高要求。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》明确提出，应“重点扩大应用型、复合型、技能型人才培养规模”[4]。护理学是实践性较强的学科，而临床实习作为护理本科学习的最后阶段,对培养学生的临床思维、提升专业认可度等有着重要意义。而让护生通过实习了解临床的新设备、新技术是切实改善本科护生“重理论轻实践”的有效途径。泌尿外科是开展机器人手术的重点科室，具有危重患者多、手术量大、患者周转快等特点。本研究拟通过德尔菲法构建机器人辅助泌尿外科手术护理教学的方案，旨在提高护生对临床新技术的认识，掌握机器人辅助泌尿外科手术的围手术期护理，提高护生的专科护理知识和能力。

1 对象与方法

1.1 成立课题小组小组成员包括副主任护师1名及主管护师3名，主要负责编制专家咨询表、遴选咨询专家，并对咨询结果进行整理汇总和统计分析。

1.2 编制专家咨询问卷以培养“应用型”护理人才需要为出发点[4]，结合《机器人手术护理学》[5]中关于整体工作模式、《机器人泌尿外科学》[6]中并发症的相关内容，在文献[7-9]回顾的基础上，设计专家咨询问卷。主要内容包括以下4部分。①指导语：介绍研究的背景、目的及内容等。②专家一般情况调查表：包括姓名、性别、年龄、最高学历、职称、专业领域、从事本专业的年限以及联系方式等。③咨询内容正文：包括3个一级指标、8个二级指标和37个三级指标，要求专家对各条目的重要性及临床应用的可行性进行评判。问卷采用Liket 5级评分，5分代表非常重要/非常可行，4分代表重要/可行，3分代表一般重要/一般可行，2分代表不太重要/不太可行，1分代表不重要/不可行。同时，请专家对各条目的表述、归属领域等进行评判及修改。④指标重要性判断依据调查表：调查专家对相关研究的熟悉程度及判断依据。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分；判断依据从实践经验、理论依据、国内外资料及直觉4个方面进行赋值[10]。

1.3 遴选咨询专家专家入选标准为：①在护理教育或管理、机器人手术领域，从事10年以上护理/医疗专业工作者；②本科及以上学历；③具有副教授（或主管护师）及以上职称；④自愿参与本研究。考虑到专家的权威性及可及性，本研究选取了来自上海市4所医疗单位及院校的19名专家进行咨询，包括泌尿外科医师4名、泌尿外科护士5名、手术室护士2名、护理管理专家5名、护理教育专家3名。19名专家年龄32～56岁，平均年龄（44.9±6.4）岁，平均工作年限（22.8±5.9）年；中级职称5名，高级职称14名；博士学历4名，硕士3名，本科12名。

1.4 实施专家咨询于2018年8—10月实施专家咨询。在充分考虑专家意愿的基础上，对7名专家进行电子版问卷函询，另外12名专家当面发放咨询表。为了保证研究进度，要求专家2周内给予回复，咨询过程中与各位专家保持联系，收取咨询表时，当面或电话听取专家对咨询表的意见与建议。

1.5 资料分析整理指标筛选以同时满足重要性赋值均数＞3.50及变异系数＜0.25两项指标为标准。针对专家提出的意见或建议，通过咨询和讨论，对相应条目进行修改与筛选。第1轮咨询问卷回收后及时进行分析整理并形成第2轮咨询问卷，再次进行专家咨询，直至所有指标得分达到预设标准，专家意见趋于一致后终止咨询。本研究共进行2轮咨询。

1.6 统计学方法采用Excel 2013进行数据录入，采用SPSS 22.0软件进行数据分析与处理。统计各条目的均数、标准差、变异系数(CV)、满分比，以及专家的积极系数、权威程度、意见集中程度及意见协调系数(Kendall’W)。专家积极性以问卷回收率体现，回收率越高，表明专家对本项研究的关心及合作程度越高。专家的权威程度以专家权威系数（Cr）表示，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2。其中，Ca为专家判断该问题的依据，Cs为专家对该问题的熟悉程度。

2 结果

2.1 专家积极程度与权威程度本研究2轮咨询分别发放问卷19份，回收有效问卷19份，有效回收率均为100%。可见，专家对本次咨询的积极程度较高。第1轮专家咨询的判断依据、专家熟悉程度及权威系数得分分别为0.89、0.82和0.86，第2轮咨询的相应指标分别为0.91、0.83和0.87。

2.2 专家意见协调程度专家意见协调程度由变异系数和协调系数决定。本研究中，第1轮专家咨询的变异系数为0.07～0.31，第2轮咨询的变异系数为0～0.12。第1轮专家对各级指标的协调系数分别为0.281、0.216和0.284，第2轮专家对各级指标的协调系数分别为0.304、0.303和0.322，显著性检验差异有统计学意义（P＜0.01）。说明专家对各条目评价的一致程度较高，意见趋于一致，见表1。

表1 2轮专家意见协调程度及显著性检验

2.3 专家咨询意见整合第1轮回收的19份问卷中，有12名专家提出了修改意见，占63.2%。根据分析结果，“膀胱痉挛”和“膀胱冲洗”2项课程内容不满足指标筛选标准，经小组协商后予以删除。同时根据专家建议，将部分课程位置进行了相应调整。①将原归入实践模块的“达芬奇手术操作系统组成”“机器人手术的人员配备”及“术中护理配合”移至理论课程阶段。②在实践模块增加“手术室布局”和“体位摆放”2项三级指标，以增强课程的实用性和可操作性。③另有专家指出，应将术后并发症观察中的“肾功能不全”修改为“急性肾功能不全”。考虑到行肾脏手术，尤其是对侧肾功能不全、孤立肾患者的手术，术中需要阻断术侧肾动脉，进而可出现肾组织缺血性损伤，可能发生暂时性肾损伤。经小组讨论，予以修改。第2轮咨询后，所有项目均符合筛选标准，专家对各项指标的意见趋于集中且无异议。经过2轮函询，最终形成的课程设置方案包括理论知识、操作技能和实践3个模块，共8个二级指标及37项三级指标。各级指标条目得分情况详见表2。

表2 机器人辅助泌尿外科手术临床护理教学内容各级指标得分情况

3 讨论

3.1 机器人辅助泌尿外科手术护理临床教学课程构建的科学性及可靠性本研究在广泛开展文献分析的基础上，严格遵循德尔菲法的研究步骤，初步构建了护生机器人辅助泌尿外科手术护理课程。19名专家均完成了2轮咨询，问卷回收率均为100%，表明专家对本次调查的积极性较高。本研究选择的19名专家涉及泌尿外科医师、护士、护理教师及管理者，能够从多个视角提出可靠意见，具有良好的代表性。一般Cr≥0.7即认为可接受。本研究2轮专家群体Cr分别为0.86和0.87。说明专家的权威性较高。专家意见的协调程度反映了不同专家意见的一致性，也是判断咨询结果可信程度的指标。专家意见协调程度由变异系数和协调系数决定。本研究中，第2轮专家咨询各指标变异系数为0～0.12，均小于0.25，说明专家意见趋于一致。本研究第2轮专家函询的肯德尔协调系数均高于第1轮，说明专家意见趋于一致，且经显著性检验，说明专家意见在一定程度上是协调、可靠的。

3.2 机器人辅助泌尿外科手术护理课程内容分析

3.2.1 加强理论教学是临床护理教学的前提和基础目前，国内各医学院校护理专业课程中尚未涉及机器人辅助手术，实习阶段护生对相关知识了解较少。泌尿外科是开展机器人辅助手术的重要科室[11]。因此，在临床护理教育中开展机器人辅助泌尿外科手术护理课程势在必行。根据文献检索和专家建议，丰富了达芬奇机器人手术概述部分课程内容，将2项三级指标扩展为4项，并纳入了手术操作系统组成和人员配备等内容，使护生可以更系统地了解相关内容。患者病情的观察与评估是临床护士需要掌握的重要技能，也是护生实习阶段需重点培养的能力。由于疾病及患者的个体差异，术后并发症观察要点也各有侧重，教学课程的三级指标中特别设置了术后并发症的识别与护理，罗列了机器人辅助泌尿外科手术的常见并发症，如出血、感染、漏尿等，对促进护生识别、评估和预防手术并发症，掌握围手术期护理有积极意义。

3.2.2 注重护理技能是临床护理教学的关键护理专业是一门技术性、操作性强的专业。实习护士在校学习内容多局限于理论知识，缺乏具体操作实践；且由于诊疗技术日新月异，校内知识往往未能及时更新。因此在专科临床教学课程设置方面，技能模块下设置了基础护理操作、专科护理操作和器械使用与管理3项二级指标，有助于促进护生理论联系实践、系统掌握相关护理技术。且专科护理操作内容围绕机器人辅助泌尿外科手术的围术期护理管理，通过对比其他外科手术患者管理的异同，在关注伤口与引流管管理的基础上，在技能模块强调了“造口的观察与护理”及“术后活动及功能锻炼指导”作为护生学习的一部分，有助于帮助护生理解泌尿外科疾病与手术方式的特殊性及术后护理要点。

3.2.3 通过各种形式提升实践效果手术观摩和个案分析丰富教学方式，增强护生实习效果。机器人手术是一门新兴的医学技术,不同于以往的手术方式。传统的培训方式下，护生对手术过程仍缺乏直观理解。专家对于教学内容实践模块中的“手术观摩”指标的满分比为89.5%。而满分比越大，说明该指标越重要[12]。因此，手术观摩应作为护生专科实习培训的重点内容。护理是一门实践性很强的应用型学科，护士需要在工作中扮演多种角色。有研究显示，案例分析法可促进护生运用所学的理论知识，且讨论和互动有助于培养护生独立分析和解决问题的能力，培养护生的临床思维，提升其临床应变能力[13]。在本研究中，案例讨论和情景模拟满分比均为84.2%，说明专家均较重视护生临床思维实践能力的培养。这也与其他学者的相关研究[14-15]结论一致。

4 小结

本研究通过德尔菲法初步构建了包含3个模块、8个二级指标和37项三级指标的机器人辅助泌尿外科手术护理临床教学内容。但受研究经费和时间等限制，咨询选取的19名专家均来自上海，且受专家相关知识及经验等的影响，可能会使研究内容有一定局限性。同时，本研究课程设置对象为实习阶段护生，然而考虑实习的系统性和时间限制，课程内容的可操作性和教学方法尚需进一步探讨。