社区患者对中医护理适宜技术居家护理服务需求的质性研究

马苗苗，王成珏，洪慧芳，卢根娣

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

中医护理适宜技术居家护理服务，是指护士在家庭环境下为有需求的患者进行拔罐、刮痧等中医护理操作，从而达到治疗、预防疾病及康复、保健等目的。2018年，国家卫生健康委员会等11个部门联合下发了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》。文件指出，需发挥中医护理在疾病治疗、慢病防治、康复促进、健康保健等方面的作用[1]。2019年6月，上海市卫生健康委员会与市医保局联合组织制订了《上海市“互联网+护理服务”试点工作实施方案》。方案指出，将穴位敷贴与按压、中药湿热敷、拔火罐、刮痧4项中医护理适宜技术纳入居家护理服务范畴[2]。为了进一步探讨社区患者对该服务的知晓程度、接受程度及需求情况，了解其对相关服务的顾虑或担忧，本研究选取社区卫生服务中心就诊患者进行深入访谈，以期为进一步推动、完善该项服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2020年8月至2020年9月，采用方便抽样法抽取上海市9家社区卫生服务中心（市中心、近郊、远郊各3家），并采取目的抽样、最大差异化抽样等策略，抽取各中心的就诊患者进行访谈。纳入标准：①社区卫生服务中心就诊患者；②年龄≥18岁；③小学及以上文化程度；④思维及语言表达清晰；⑤自愿参与本研究。排除听力受限者。当访谈信息出现重复且无新主题析出时提示访谈资料饱和，即停止访谈。最终共访谈患者15例，并按照P1～15依次进行编码。15例患者中，男性5例，女性10例；年龄35～76岁，平均年龄（56.47±11.85）岁。被访谈者一般资料详见表1。深入访谈，在回顾相关文献的基础上，结合现状初步制订访谈提纲，并在咨询相关专家后形成最终访谈提纲。提纲内容主要包括4个主题：①您之前接受过居家护理服务吗？如果有，在居家护理服务过程中是否接受过中医护理适宜技术？如果有，使用的是什么技术？②您对中医护理适宜技术了解吗？③您对中医护理适宜技术的居家护理服务有什么建议？④您认为能够提供中医护理适宜技术的居家护理服务者应具有什么能力？访谈地点选取在相应社区卫生服务中心安静、不受打扰的办公室或会议室，每次访谈时间一般不超过30 min。访谈前向受访者详细说明本研究的目的，并承诺其对访谈内容保密，在征得患者同意并签署知情同意书后开始访谈。访谈全程进行同步录音。

表1 被访谈者一般资料（N=15）

1.2.2 资料整理与分析访谈结束后12 h内将访谈录音资料转录整理为文本，并使用Colaizzi七步分析法进行分析。具体步骤为：仔细阅读访谈记录、析取有意义陈述、编码反复出现且有意义的观点、汇集经编码的观点、写出详细完整的描述、辨别相似观点以及返回受访者处求证[3-4]。

2 结果

通过整理分析访谈资料，针对社区患者对居家中医护理服务的了解、期望及建议等内容，提炼出以下6个主题。

2.1 主题1：对中医居家护理项目了解程度低被访谈的15例患者中有6例对居家护理完全不知晓，且不了解中医护理技术可以提供上门服务；只有1例患者的家属有接受过居家护理服务的经历。可见，患者对中医护理适宜技术居家护理服务的了解程度较低。P2：“就是在小区里听别人讲过（居家护理），但是我没有具体了解过。”P6：“中医护理技术也可以上门吗？完全没听过。”P1“以前我妹妹做了手术后，请我们这里的一个护士到家里换过药。”多数患者对居家护理服务对象及内容了解较少，且较片面，部分患者认为居家护理仅为老年人服务。P3：“我只知道老年人会有护士上门为他们服务。”P4：“只有走不动的老年人才会叫护士上门。”P9：“听过其他医院有（上门护理服务），但是我们还没到老人的年龄，还没到需要护士上门护理的程度。”

2.2 主题2：认为居家护理有诸多优势在了解到相关中医护理技术可以提供居家服务后，多数患者均认为相关政策可为患者及照顾者带来很多便利。①可减轻家属负担。中医护理适宜技术居家护理服务，可使有需求的患者方便快捷地享受到该服务，无需家人专门陪伴，可减轻家属及照顾者的负担。P5：“这个（中

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法本研究采用面对面的半结构式医护理上门服务）当然愿意了！（平常）到医院还要家人陪同，有了这个电话一打就行，肯定非常方便。而且现在小孩少，（孩子们）没有时间陪我们到医院的。”②可节约患者的时间与精力。居家护理服务可避免患者往返医院的劳顿，提高了患者的就医体验感。P14：“像我们这个年龄最好不要出去了，到医院有的时候又要排队、又要等，很麻烦的。”P13：“天气太冷，加上我们住的楼层比较高，腿脚不方便的时候让社区护士上门最好了。”

2.3 主题3：对中医护理适宜技术充满信任和期待被访谈的患者均表示中医护理适宜技术效果好，对其信任度高。P1：“腰椎痛犯了的时候，我不敢开刀，就只能躺在床上贴膏药、戴腰带（托），后来朋友介绍我去看中医，做了针灸、牵引、拔罐、电疗，第一次做完的时候，就好很多了。”P15：“刮痧之后会轻松很多，中医调理身体特别好。”P1：“我觉得做中医刮痧、拔罐之后我会非常舒服。之前老人不舒服的时候，我也有过这个想法（中医护理适宜技术居家护理服务）。”同时，患者表示目前提供的中医护理适宜技术居家护理服务项目较少，无法满足患者需求，期望开展更多的居家中医护理技术。P4“目前就4项中医护理项目？太少了。”P10：“我不但需要拔罐，还要中药离子导入、针灸等，这都是（目前居家）没法做的。”

2.4 主题4：对开展居家中医护理服务存在不同程度的顾虑访谈中，患者对开展居家中医护理服务的医疗安全和人身安全均表现出一定的担忧。①医疗安全。部分患者认为居家环境下开展相关护理工作有一定难度，且家中缺乏急救设备，如有突发情况，实施急救难度较大。P6：“担心（护士）操作不当，（疾病或症状）比原来厉害了。”P15：“我觉得在医院更安全点，毕竟医院各项急救设备比较全，每个人身体素质不一样，万一拔罐过程中发生问题，一个护士不一定来得及抢救。”②人身安全。部分患者担心会有不法分子趁机牟利，对患者及其家人的人身安全造成威胁。有患者担心有人伪造医务人员相关证件，冒充医护人员上门，从而对其人身安全造成威胁。P7：“就怕都是老年人在家，如果有冒充的护士上门，那（就会）想对我们做什么就做什么，我们没有办法抵抗。”P3：“（如果）每次来的都是陌生的护士就会担心有人假冒护士上门了。”P4：“衣服网上可以买到，证件还有可能造假。”也有患者认为提供上门服务的护士只要提供相应的证件、有明确的约定就不会很担心。P5：“现在这些证件都可以在网上查到的，年轻人在网上一查就知道了，所以没必要担心的。”P10：“安全没什么担心的，护士上门肯定要提供证件的。”P6：“（跟护士）确认好时间段，上门之前要联系好。”P7：“是正规护士就不担心，就怕有些乱七八糟的人去冒充（护士）上门，但和护士约好具体的时间我们就不怕了。”

2.5 主题5：希望制订合理的出诊收费标准对于上门护理服务的收费问题，被访谈者提出以下几方面的需求和建议。①遵循标准、规范收费。多数被访谈者均提出相关收费应遵循相应的标准，保持公开化、透明化。P3：“收费按照标准就行，不能瞎收。”P8：“只要是公办的医院，正常的按照规定或流程（收费），我们是没有疑义的，完全相信的。”②收费标准的制订应考虑更多普通收入人群并兼顾区域发展的不平衡性。多数患者认为，护士上门服务出诊费用的设置应与患者经济状况相适应，应在多数患者的经济承受范围之内。P10：“（护士上门）收费是必须的，太高的话（我们）肯定不愿意。”P15：“中医护理可以上门的话，是很好的，但是费用不能过高。”考虑到不同地区经济发展水平等的差异，可能存在收费标准不同等情况，多数患者均认为合理且能理解。P12：“不同城市消费水平不一样，那上门收费（标准）可能也不一样，这个还是可以理解的。”③可根据出诊护士的级别制订差异性收费标准。有患者认为护士出诊费用可根据护士的能力、职称等进行适当调整。P13：“其实护士（出诊）收费可根据初级、中级、高级这样不同层次的级别去收费。收费固定的话，担心高级的护士不尽心。”P8：“经验非常丰富的护士在被选择的时候，可以和收费挂钩，和病人的切实需要挂钩，这样的制度比较好，而不是小毛小病都要找那个最好的护士。”④对特殊人群可实施一定优惠政策。部分被访谈者认为，出诊费用的收取可结合患者的实际经济条件进行适当调整。对经济非常困难者可给予一定的特殊照顾。P2：“基层（居委会）对各家庭的经济情况都很清楚的，医院应该和基层进行对接，对家境不好、有残疾等家庭可给予一定优惠政策。”

2.6 主题6：希望提供规范、高质量的居家服务多数被访谈者认为，提供居家服务护士的资质、上门人员及时间的可选择性等都是确保规范、高质量服务的重要关注点。①护士提供服务前应出示相应的证件。居家服务需要医护人员到患者家中提供治疗护理，特别是初次接受相关服务的患者会有较多的不信任。因此，有被访谈者认为，为保证上门护士的真实性，提供居家护理服务的护士必须携带相关证件。P10：“护士上门肯定要提供证件的。”②提供居家护理服务的护士应具有丰富的经验。多数受访者表示，提供上门服务的护士应具有一定的临床经验；尤其是提供中医护理适宜技术服务，更需要实践经验丰富的护士。P6：“我就提出这一个要求，（护士）经验丰富点。”P10：“说实话，年纪大的（护士）经验肯定丰富。”③希望对于居家服务护士有选择权。多数被访谈者希望对于提供居家服务的护士有一定的选择权，且不同患者的选择标准有所不同。P8：“如果医院说上门护士随机的，我们也能接受。但是更进一步考虑到哪个护士我更喜欢，我也希望可以有选择权。”P13：“最好可以在手机上选择医院，或是和谁（护士）比较熟就去选她。比如（护士）第一次上门后觉得（她）比较好，下一次还选她。如果不能选择的话，万一过来一个技术不好的，把我弄伤了，我要怎么办？”P12：“担心（提供上门服务的护士）是实习的，比较想要自己选择护士，选择工作经验丰富的，不在于年龄或学历。”④希望对于上门服务时间有选择权。部分患者认为，居家护理服务的上门时间应由护患双方共同商定，且非固定不变的，而是可根据双方的时间进行适当调整，以使得服务更高效、更满意。P12：“比较希望（护士）双休日可以上门，晚上也可以。”P14：“上门时间的话，要相互配合，因为有的时候要外出，上门之前再电话沟通一下。”

3 讨论

3.1 中医护理适宜技术居家护理服务概述中医外治技术是临床治疗的补充，对于改善患者症状有着独特优势和确切疗效。中医护理适宜技术是中医外治技术的重要组成部分，在防病、治病中发挥着重要作用，应用范围也较为广泛。在国家《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》的指引下，各地相继推出居家护理服务的具体内容和细则，部分中医护理适宜技术项目也被多地列入居家护理服务。2019年5月《浙江省“互联网＋护理服务”工作实施方案（试行）》明确指出，护士在居家护理服务过程中可对有需求的患者实施拔罐、刮痧、艾灸、耳穴贴压、穴位注射等多项中医护理适宜技术[5]。2020年，深圳市市场监督管理局下发了《居家护理服务规范》作为深圳市地方标准。该规范指出，在保证医疗安全的前提下可在居家护理服务过程中实施耳穴压豆、穴位按摩、刮痧、艾灸及拔罐[6]。相关政策在具体实施过程中遇到一定困难和挑战，而对社区患者群体宣传相关服务并了解其需求，是进一步优化实施方案的重要举措。

3.2 进一步推进中医护理适宜技术居家服务的建议

3.2.1 加大推广力度，满足患者需求《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病，治未病；不治已乱，治未乱，此之谓也”指出了“治未病”的重要意义[7]。其核心思想在于“未病先防、既病防变和愈后防复”[8]。而中医护理适宜技术以脏腑学说为基础，经络学说为核心，在疾病的防治、养生和康复中有着重要作用[9-12]。随着经济的快速发展和生活水平的不断提高，人们期望拥有更好的健康状况，对养身保健的需求日益增长。2017年国内养生馆已达208.5万家，预计至2024年养生馆将增长至242.8万家[13]。但部分中医养生理疗馆在拔罐、刮痧等专业性较强的中医护理适宜技术方面缺乏专业技术人员。近几年关于养生馆中医保健理疗事故的报道也屡见不鲜[14-15]。事实上，社区卫生服务中心作为集预防、医疗、保健、康复等为一体的基层卫生机构，具备专业的技术人员及设备，可满足人们的需求，但多数患者对此并不了解，主要原因在于推广宣传力度较弱。因而社区卫生服务中心可通过宣传栏、社区健康知识讲座等形式向社区居民推广中医药在治疗、保健、康复等方面的独特优势及社区卫生服务中心可提供的相关服务，营造及发展浓厚的中医养生及治疗氛围，让更多社区居民了解社区卫生服务中心的职能。此外，社区卫生服务中心还可邀请中医名师坐诊，打造特色科室的品牌效应，从而增加患者就诊量、扩大宣传效果。相关政府部门也可通过广播、电视等多途径对中医护理适宜技术居家护理服务进行宣传推广，力争让更多的患者享受到该服务带来的便利。

3.2.2 采取相关措施保障患者安全为确保患者医疗安全，社区卫生服务中心应严格把控上门护士的准入资质，保证上门护士拥有较高的中医护理适宜技术水平，具备成熟的抢救技能，且上门服务应携带体型较小、方便携带的抢救设备，如自动体外除颤器（AED）等。社区卫生服务中心还应建立多学科团队，当上门护士遇到超出其能力范围的事件时，可及时向团队成员申请协助。患者也应做到不隐瞒、不漏报自身病情，协助护士充分掌握自己的身体状况。此外，上门护士应与患者及时沟通，告知具体上门时间，并携带完整、有效的身份证件，协助患者进行身份识别，以防不法分子假冒医护人员上门对患者安全造成威胁。

3.2.3 规范服务收费标准，建立相关保障机制相关部门应采取基本医疗保障与其他医疗保险形式相结合的医疗保险制度，将服务费用纳入医保范围，进一步推动中医护理适宜技术居家护理服务发展[16]。此外，还应扩大长期护理险辐射范围，从患者实际出发，明确长护险申请标准，并完善监管体系。

3.2.4 提高上门服务效率，满足患者个性化需求为保障上门服务效率，满足患者个性化需求，护士上门时间应由护患双方共同商定，且护士上门前应与患者再次确认上门的时间、地点，以防患者临时出门、更改时间等。此外，社区卫生服务中心应培养更多的“一专多能”护士，在糖尿病管理、伤口及造口护理、中医护理等领域开展一些针对性服务，使患者可根据自身情况进行选择，在促进护士专业发展的同时提升患者满意度，促进其疾病康复。

4 小结

研究发现，中医护理适宜技术居家护理服务虽处于起步阶段，但人们对其需求度高，发展前景广阔。相关部门应加大对该服务的推广力度，根据患者的实际需求，切实解决医疗安全与费用等患者主要担忧的问题，完善相关服务模式。后续研究也会进一步了解接受相关上门服务患者的真实心理体验，为完善居家中医服务内容及方式提供参考。