终末期肾脏病患者透析决策辅助方案的制订及应用研究

查丹凤，杨艳，杨雄豪，章海芬，金艳，李娜

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.上海交通大学护理学院，上海 200025；3.同济大学附属杨浦医院，上海 200090）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球性重大公共卫生问题[1]。2017世界肾脏大会发布的全球肾脏病健康报告显示，全球CKD患者已达6.975亿，占世界人口的9.1%[2]。终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是CKD发展的最终阶段。随着CKD患者的增加，ESRD患者数量也逐渐增多[3]。ESRD患者需要终身接受肾脏替代治疗，治疗方式主要包括血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。目前，临床上ESRD患者肾脏替代治疗方式的选择多由医生主导。虽然HD和PD在治疗效果、患者的长期生存率、并发症发生率等方面比较，差异并无统计学意义，但透析方式却对患者的生活质量、继续工作和社交等方面产生着深远影响[4]。然而，患者在参与决策过程中，常因信息不对称、沟通不充分等原因而感到矛盾、焦虑和犹豫，导致难以做出最终决策。有研究表明，大多数ESRD患者在面对透析方式选择时会产生决策冲突，尤其是不确定感明显[5]。因此，如何满足患者个体化需求，让其积极参与透析方式选择，并实现最大治疗收益，是临床需要重点关注的问题。本研究旨在通过构建透析决策辅助方案并检测其临床应用效果，以期为临床护理实践提供参考。

1 透析决策辅助方案的构建

1.1 深入学习决策辅助相关理论：3步谈话模式医护人员的沟通技巧对促进患者决策参与有积极作用[6]。关于共享决策理论框架的研究目前国内外已有较多开展，其中以Elwyn等在英国健康基金会推出的MAGIC(Making Good Decisions In Collaboration)计划项目资助下提出的3步谈话模式（three-talk model）最为简洁明了[7-8]。3步谈话模式包括以下3个方面。①选择偏好谈话（choice talk）：指当患者面临高风险、低确定性问题时，医师需让患者全面了解相关的治疗选择。②治疗选择谈话（option talk）：此阶段需提供较多关于治疗选择的详细信息。医患谈话不一定要由医师进行，可以由受过训练的相关医务人员完成。谈话中需向患者说明各项选择的优缺点，让患者或家属以反馈或反馈示教的方式确认其对所提供的内容是否理解。③决策性谈话（decision talk）：一旦患者做出决策，将再次与医师进行讨论，医师不仅要鼓励患者或家属说出真实想法，也要回答其所提出的问题，并尊重患者基于价值观和生活方式所做出的决策。

1.2 汉化决策辅助工具对Fortnum等[9]构建的“我的肾脏，我的选择”决策辅助工具进行汉化。在获得澳大利亚肾脏健康组织（Kidney Health Australia,KHA）授权后，依据Brislin跨文化翻译原则[10]，经过顺译、翻译、回译和整合4个步骤对工具进行汉化。对一些难以确定的部分再次向翻译者或原问卷作者求证，最终形成《终末期肾脏病患者透析决策辅助手册》初稿（以下简称为“手册”）。结合我国文化背景，邀请15名相关领域专家参与会议讨论。15名专家包括护理管理者5名、护理教育者2名，以及有丰富肾脏科工作经验的医师8名，专业工作年限均大于10年。其中，博士9名、硕士2名、本科4名，高级职称者10名、中级职称者5名。结合专家讨论结果及临床实际对手册初稿进行跨文化调适，形成最终稿手册。最终稿手册以图文并茂的形式呈现，分为医护专用版和患者版。内容均包括我的肾脏、我的生活方式、我的选项、我的决策及我的问题5个部分，旨在指导医护人员在患者的不同决策阶段与其更好地进行沟通，帮助患者更好地理解不同治疗方案的风险与获益。

1.3 初步构建决策辅助方案全面检索ESRD患者决策辅助的调查研究、队列研究、病例对照研究、随机对照研究，以及系统评价、指南及证据总结等文献。中文检索的主题词或关键词为“终末期肾脏病患者”并且“决策辅助”或“决策支持”；英文检索式为“End-stage kidney disease”AND“decision aid”OR“decision support”。检 索PubMed、Web of Science、CIHNAL、Cochrance Library及万方和中国知网数据库，检索时间自建数据库至2018年10月。提取并分类分析文献中与干预时间点、干预形式、评价指标、评价时间相关的信息。结合文件分析结果、3步谈话模式及汉化版手册内容，形成“终末期肾脏病患者透析决策辅助方案”初稿。并针对方案初稿内容，邀请5名专家进行了2轮专家函询。因涉及专家职称变动等，2轮咨询的专家权威程度系数分别为0.856和0.896；2轮咨询问卷有效回收率均为100%，说明专家积极性较高；2轮咨询的专家协调系数分别为0.174和0.277。根据专家咨询结果对方案初稿进行了相应修改。

1.4 确定最终决策辅助方案选择6例ESRD患者进行预试验。医护人员以医护专用版手册为指导，采用《终末期肾脏病患者透析决策辅助手册》与患者进行沟通，并了解患者的感受，包括能否理解方案的内容、语句是否清晰易懂、字体是否容易辨识等。6例患者年龄22～70岁，包括男性及女性各3例。所有患者均表示手册内容易于理解、便于指导操作，整个沟通过程顺畅。有2例患者认为手册图片太少，1例患者认为字体太小，其余患者未提出其他建议。结合患者反馈意见，对手册部分内容的呈现形式进行了相应调整，形成最终版“终末期肾脏病患者透析决策辅助方案”，包括《终末期肾脏病患者透析决策辅助手册》与《终末期肾脏病决策辅助手册（医护专用版）》，后者中包括不同阶段透析辅助决策谈话方案（见表1）及终末期肾脏病患者透析决策辅助方案实施流程（见图1）。

表1 终末期肾脏病患者不同阶段透析决策辅助谈话方案

图1 终末期肾脏病患者透析决策辅助方案实施流程

2 决策辅助方案的临床应用效果评价

2.1 对象2018年11月至2019年10月，选取在上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科门诊规律随访的ESRD患者作为研究对象。纳入标准：符合《肾脏内科诊疗规范》透析指征[6]，首次面临透析治疗选择。排除标准：①依从性较差不愿配合者；②近期将进行手术或已进行手术者；③发生感染、出血或其他较严重不良事件者。所有患者的随访医师与随访护士均相对固定。以2018年11月至2019年4月收治的49例患者作为对照组，以2019年5—10月收治的49例患者作为观察组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表2。

表2 两组患者一般资料比较 [n（%）]

2.2 评价方法

2.2.1 干预及资料收集方法对照组患者在被确诊为ESRD后1周内，医护人员向其讲解血液透析及腹膜透析两种治疗方案的优缺点并签署知情同意书，同时发放一般情况调查表、透析决策知识问卷、决策冲突量表，嘱患者按计划规律随访。患者根据自身需求收集了解相关信息后做出最终的透析方案决定。研究者在患者决定透析方案后再次发放相关问卷进行复评。观察组结合前期制订的“终末期肾病患者透析决策辅助方案”进行相关干预，具体干预方法如下。

2.2.1.1 确诊初期：关注患者“我的肾脏”主题当患者被确诊为ESRD时，肾脏科医师先向患者说明病情、疾病及治疗相关知识，包括PD及HD的原理、方法、操作等，同时鼓励患者说出自身感受，并给予支持，以缓解其面临透析治疗时的不安情绪。初步沟通后，医师将患者转介至CKD专科护理门诊，进行首次随访。CKD专科护士为患者建立档案，并发放《终末期肾脏病患者透析决策辅助手册》；同时指导患者填写一般情况调查表、透析决策知识问卷及决策冲突量表，进行基线资料的收集。

2.2.1.2 第2次随访：关注患者“我的生活方式”主题随访在安静私密的诊室进行。其间，CKD专科护士结合手册内容，从目前的生活状态、自我感觉和未来的生活3个方面（沟通要点详见表3）与患者深入讨论影响透析决策的生活相关因素，并鼓励患者表达自己真实的想法，从而明确患者的偏好和价值观，判断其选择的透析方式对个体与生活的影响。对于患者暂时无法回答的问题，可以让其回家思考，并约定在下次随访时进行沟通。视情况适当增加随访次数，直至患者可回答所有问题。

表3 患者生活方式影响因素沟通要点

2.2.1.3 第3次随访：关注患者“我的选项”主题此阶段，患者被转介至HD/PD专科护士处，以深入了解和比较不同治疗方式。在患者同意参与决策讨论后，HD/PD专科护士根据手册内容对患者进行健康教育和培训，具体包括HD及PD的原理、内容、风险及益处等。患者对相关内容初步了解后需填写一份自评表，内容包括治疗时间、治疗地点、并发症、治疗费用、自理能力、手术部位等。以Likert 4级评分来评估患者对相关内容的关注程度，每个条目以0～3分计分，0分代表“从不关注”，3分代表“非常关注”。患者可将问题带回家去与家人讨论，并将讨论结果记录在手册中“我的问题”页面，待下一次门诊随访时与医务人员沟通讨论。

2.2.1.4 第4次随访：关注患者“我的选择”主题临床医师及CKD专科护士在了解影响患者治疗决策关键问题的基础上进行相应解答。医护人员需评估并确认患者是否能够准确认识HD和PD，并站在患者立场上提出合理的治疗建议，悉心探索患者偏好某一种治疗方式的内在原因[11]，最终引导患者根据其价值观及偏好做出选择，达成医患一致的治疗方案。

2.2.1.5 透析方案确定后：关注患者“我的问题”主题随访期间，患者可随时记录在决策过程中产生的相关问题，以便与医护人员一起讨论确认。决定透析方案后，再次指导患者填写相关问卷，以评价干预效果。

2.2.2 评价工具及指标

2.2.2.1 透析决策知识问卷该问卷由台湾学者黄映琪[12]编制，主要用于评估患者疾病相关知识、透析方式、透析方式的优缺点等。问卷共11个条目，回答正确计1分，回答错误或不知道计0分，总得分范围0～11分。研究报道该问卷的内容效度指数为0.900，Cronbach’sα系数为0.880[12]。

2.2.2.2 决策冲突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)DCS由O’Connor[13]等于1995年编制，主要测评患者做决策时的不确定性，包括知情、价值澄清、支持、不确定及有效决策5个维度，共16个条目。DCS在国外研究中应用较普遍，2015年由Lam等[14]学者汉化引进我国。中文版DCS采用Likert 5级评分法，每个条目以0～4分计分，问卷最终得分以所有条目得分之和除以16乘以25计分，总分范围0～100分；得分越高，表明决策冲突水平越高。得分＞25分表明被试者存在决策冲突，＞37.5分表明有决策延迟的风险。中文版DCS具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.810[14]。

2.2.3 统计学方法所有数据经质量检查后由双人录入Epidata 3.1软件，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用配对样本或独立样本t检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者透析决策知识得分比较结果显示，干预前，两组患者的透析决策知识得分无统计学差异，干预后观察组得分高于对照组（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者透析决策知识得分比较(分,±s)

表4 两组患者透析决策知识得分比较(分,±s)

组别观察组对照组t值P值例数49 49干预前7.26±2.60 6.71±2.75-1.019 0.311干预后8.53±2.42 7.12±2.61-2.766 0.007 t值-4.580-1.546 P值＜0.001 0.129

3.2 两组患者透析决策冲突得分比较结果显示，干预前两组患者的透析决策冲突量表总分及5个维度得分均无统计学差异，干预后观察组患者的得分均高于对照组；且干预前后对照组得分比较，差异无统计学意义，而观察组干预后得分低于干预前（P＜0.05），见表5。

表5 透析决策冲突的得分比较 (分，x±s)

4 讨论

4.1 构建透析决策辅助方案的意义及必要性目前临床上ESRD患者肾脏替代治疗方式的选择大多由医师决定。虽然HD和PD在治疗效果、患者长期生存率、并发症发生率等方面均无明显差异，但是透析方式却对患者的生活质量、工作和社交等产生着较大影响[4]。有研究显示，由于透析前没有得到足够的疾病相关知识，未能参与透析方式的选择，47.35%的患者对自己的透析方式表示后悔[15]。因此，如何通过构建透析决策辅助方案让患者积极参与透析方式的选择，以满足其个体化需求、实现治疗收益最大化，已成为临床需重点关注和解决的问题。

4.2 透析决策辅助方案在ESRD患者中的应用效果

4.2.1 有助于提高患者的透析决策知识水平表4显示，实施决策辅助方案后，观察组患者的透析决策知识得分高于对照组（P＜0.05）。这与相关研究[12,16-17]结果一致。帮助患者参与决策过程的首要步骤是让其充分了解透析决策的相关知识[15]。方案实施过程中，观察组患者可在透析决策的不同阶段与肾脏科医师、CKD专科护士、HD专科护士及PD专科护士进行多次反复沟通，因此能够充分了解不同透析方法的原理和优缺点，有利于其顺利地自主做出透析决策。而对照组患者仅在签署告知书时听取医师简短的解释，对透析知识的了解比较笼统，信息来源也相对局限，未接受较全面的专业指导，因此在面对透析选择时相关知识储备有限。

4.3 有利于降低患者的决策冲突水平决策冲突是指面对涉及风险、结果不确定、价值观不明确的选择时，个人充满不确定的状态[14]。决策冲突会导致患者在可选的治疗方案间踌躇不决，继而出现决策冲突。HD与PD均为ESRD患者常用的透析治疗方式，且两种透析方式各有优缺点，除却一些治疗禁忌人群外，多数患者往往会面临两种治疗方案的选择，且在选择过程中充满着不确定性[18]。表5显示，干预后观察组患者的决策冲突总分及各维度得分均低于对照组（P＜0.05）。这与相关研究报道[16-17]结果一致。本研究形成的决策辅助方案语言简明易懂、配图形象生动，能够促进ESRD患者理解透析相关知识、并了解不同透析方案可能出现的结果等，因此可有效降低患者的不确定感。同时，在透析治疗方案确定过程中，与专业医护人员的反复沟通可帮助患者逐渐明确自身的偏好及价值观，并能根据自身情况选择透析方案，有效降低了患者的决策冲突[19]。而对照组患者仅接受常规的沟通及宣教，沟通不深入，患者对于医学相关术语理解困难、信息掌握不全面等均会影响其治疗选择。

5 小结

透析方式的选择是一个复杂的决策过程，需要患者和医护人员共同参与。本研究构建的“终末期肾脏病患者透析决策辅助方案”通过引入并汉化国外广泛使用的决策辅助工具，遵循决策的心理学程序，采用一对一随访模式，通过专科医护人员的互相转介，帮助患者建立透析相关知识架构，引导患者阐明自身偏好与价值观，可有效提高患者的治疗决策知识水平、降低其决策冲突，帮助患者做出最符合自身需要的透析治疗决策。