高血压住院患者5773例病因构成及合并代谢异常情况分析

刘雨平， 覃 妙， 杨海燕， 李 励， 黄振兴， 秦映芬， 罗佐杰， 梁杏欢

高血压被认为是心脑血管疾病发生的主要危险因素，在死亡的心血管疾病患者中，1/3由高血压引起，对人民健康造成严重威胁[1]。高血压常合并血糖、血脂及尿酸代谢紊乱，这些危险因素会促进心脑血管事件的发生[2-3]。高血压按照病因可分为原发性高血压(essential hypertension，EH)和继发性高血压(secondary hypertension，SH)。其中EH病因不明确，亦无法治愈。SH也称作症状性高血压，是某些疾病发生发展过程中产生的症状之一，当原发病得到控制后血压也随之恢复正常。SH除了高血压本身造成的危害外，与其伴随的其他合并症可导致独立于高血压之外的心血管损害，其危害程度远大于EH，早期识别、早期治疗尤为重要[4]。本研究回顾性分析了2013年1月至2018年10月广西医科大学第一附属医院收治的高血压住院患者5 773例的病因构成及合并代谢异常的情况。

1 资料与方法

1.1临床资料 通过医院电子病历系统收集2013年1月至2018年10月广西医科大学第一附属医院收治住院的高血压患者5 773例的临床资料(同一患者多次住院则记录最后一次住院资料)。收集资料包括：(1)一般资料，年龄、性别、身高、体重、体质量指数(Body Mass Index，BMI)、入院时收缩压和舒张压、家族史、吸烟史、饮酒史等。(2)常规生化指标，尿常规、血糖、肾功能、血脂、电解质等。采用优利特全自动尿液分析仪(URIT-1600)进行尿常规检查。采用雅培全自动生化分析仪(雅培c16000)进行血糖、肾功能、血脂、电解质等其他常规检查。排除：高血压病因待定者，药物性高血压、白大衣高血压及妊娠期高血压者，合并严重肝功能不全、先天性心脏病、恶性肿瘤、血液系统疾病及严重感染者，首页诊断高血压但病历记载诊断依据不足且资料不完整者。

1.2诊断方法与标准

1.2.1 EH 依据《中国高血压防治指南2010》[5]的标准：(1)患者未服用任何降压药物情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；(2)患者既往有高血压病史，目前正在服用降压药物者。

1.2.2 原发性醛固酮增多症[6-8](1)以醛固酮/肾素比值(aldosterone-to-renin ratio，ARR)作为初筛手段，ARR>30(ng/dl)/[ng/(ml·h)]提示阳性，满足一项确诊试验阳性(卡托普利试验后醛固酮被抑制<30%，盐水负荷试验后醛固酮>10 ng/dl)；(2)ARR>100(ng/dl)/[ng/(ml·h)]，同时出现高血压、低血钾表现，结合肾上腺影像学或者肾上腺静脉取血结果；(3)ARR提示阳性，肾上腺CT提示占位，手术病理提示增生或腺瘤。

1.2.3 肾实质性高血压[9]患有慢性肾脏病的病史，血压达到高血压的诊断标准，临床表现为颜面部水肿、蛋白尿、血尿，肾小球滤过率下降，肌酐水平升高，并排除EH和其他SH，肾穿刺组织病理学检查有助于明确诊断。

1.2.4 肾血管性高血压[10]主要由肾动脉病变导致肾实质缺血，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活引起高血压，肾动脉血管造影证实单侧或者双侧肾动脉主干或分支狭窄。

1.2.5 主动脉缩窄[11]双上肢及下肢血压不对称，上肢血压升高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可闻及血管杂音，主动脉造影可确诊。

1.2.6 其他疾病 (1)嗜铬细胞瘤的诊断标准依据《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识》[12]。(2)皮质醇增多症诊断标准依据《库欣综合征专家共识(2011年)》[13]。(3)甲状腺功能亢进症的诊断依据《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症》[14]。(4)糖代谢异常诊断依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[15]。(5)脂代谢异常诊断依据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[16]，以总胆固醇(total cholesterol，TC)≥5.18 mmol/L定义为高TC；以三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L定义为高TG；以低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)≥3.37 mmol/L定义为高LDL-C；以高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)≤1.04 mmol/L定义为低HDL-C；以高TG+高TC定义为混合型高脂血症。(6)高尿酸血症的诊断依据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[17]。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1高血压住院患者5 773例的病因构成情况 在入选的高血压住院患者5 773例中，EH患者4 376例(75.80%)，SH患者1 397例(24.20%)。在SH患者中，以原发性醛固酮增多症患者所占的比例最高(46.03%)，其次为肾实质性高血压(43.88%)。见表1。

表1 高血压住院患者5 773例的病因构成情况

2.2EH组与SH组一般资料比较 EH组男性和有高血压家族史的人数比例显著大于SH组(P<0.05)。SH组年龄小于EH组，入院收缩压、舒张压均高于EH组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 EH组与SH组一般资料比较[M(P25，P75)，n(%)]

2.3EH组与SH组代谢异常情况比较 EH组脂代谢异常率高于SH组，其中合并高TC、高TG、低HDL-C、混合型高脂血症的人数比例均显著大于SH组(P<0.05)。EH组糖代谢异常率高于SH组，其中合并糖尿病前期和糖尿病的人数比例显著大于SH组(P<0.05)。EH组高尿酸血症发生率显著低于SH组(P<0.05)。见表3。

表3 EH组与SH组代谢异常情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1高血压是一组病因复杂的综合征，其具体的发病机制尚不清楚。EH的病因未明，而SH的病因明确，可以通过控制原发病来改善甚至治愈。但SH病因复杂隐匿，较EH发病更早，更容易发生心血管等并发症，对患者造成的危害更大，已越来越受到临床的重视。高血压人群中仍然以EH为主，但随着临床医师对SH的认识及诊疗水平的提高，SH的检出率也逐渐升高。易秋艳和张林潮[18]的研究结果显示3 207例高血压患者中EH占89.1%，SH占10.9%。Wang等[19]针对3 003例高血压患者的研究发现SH占11.1%。本研究结果显示，在5 773例高血压住院患者中，EH占75.80%，SH占24.20%，SH的检出率较上述研究结果高，可能原因为既往研究的分析年限比较早，检查手段和重视程度与现在存在一定的差异，随着临床医师对疾病研究的逐渐深入，对SH更加重视，且SH的诊断技术也得到提高，使得SH的检出率也逐渐升高。

3.2另外，本研究结果显示，原发性醛固酮增多症占SH的46.03%，为SH最主要原因。其次是肾实质性高血压(占SH的43.88%)，嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症分别占SH的3.94%和3.58%，肾血管性高血压占1.50%，其他病因相对较少。许多研究已证实原发性醛固酮增多症与高血压具有显著关联[20-21]。2017年《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》[22]指出，原发性醛固酮增多症占SH的8%～20%，且处于不断上升的趋势。国内也有资料显示，原发性醛固酮增多症占SH的19.4%[23]。本研究结果高于既往相关报道，分析原因如下：(1)本研究采用ARR作为原发性醛固酮增多症的初筛手段，使得一部分正常血钾的原发性醛固酮增多症患者得以确诊。(2)对于盐水负荷试验或卡托普利试验阳性的患者，常规行肾上腺CT扫描，且本院目前已开展肾上腺静脉采血术判断原发性醛固酮增多症的优势侧，对原发性醛固酮增多症的分型及治疗有重要意义。肾实质性高血压占成年人高血压的5%以上，约占儿童高血压的2/3，被认为是儿童高血压的主要原因。慢性肾脏病引起高血压的发病率为67%～92%，且高血压的发病率随着肾功能减退而增加[24]。朱新华[25]研究发现肾实质性高血压占高血压病因的4.1%，约占SH的31.1%，是SH的主要原因。而王梦琳等[23]分析3 706例高血压住院患者发现肾实质性高血压仅占SH的1.92%。本研究结果显示，肾实质性高血压占高血压住院患者的10.62%，占SH中的43.88%，高于既往的研究。这可能与肾实质性高血压诊断技术和方法的提高，以及包括肾内科在内的其他临床科室对高血压疾病的重视提高有关。

3.3本研究发现，EH组的年龄显著高于SH组，而入院时收缩压、舒张压均低于SH组，提示SH更常见于中青年人，血压水平也更高，与张小玲[26]的研究结果相似。因此，在临床工作中，对于年纪较轻，尤其是30～50岁年龄段的高血压患者，应注意筛查SH的发生。

3.4随着对高血压并发症研究的不断深入，许多研究发现高血压患者常合并多种代谢异常[27-29]，其已成为高血压及心脑血管事件发生的主要危险因素。约50%的高血压患者表现出胰岛素抵抗[2]，约80%的高血压患者合并肥胖、高脂血症或高尿酸血症等代谢异常[3]。高血压患者代谢综合征患病率高，其中肥胖为最常见的症状[30-31]。本研究也发现EH组与SH组均合并不同程度的代谢异常，合并脂代谢异常分别为63.05%和46.17%，合并糖代谢异常分别为47.33%和12.10%，合并高尿酸血症分别为35.44%和41.46%。提示高血压患者中合并代谢异常具有普遍性，应注重代谢异常指标的筛查，全面管理，在降压的同时也需要纠正各种代谢紊乱，减少多种因素叠加后增加各种并发症的危害。

综上所述，EH是高血压的主要原因，但由于SH病因隐匿且涉及多系统、多学科，易漏诊、误诊，因此临床医师应予以重视，有针对性地进行筛查，这对控制患者血压和预防代谢异常有重要意义。