开阖枢理论解读四神丸*

尉苗苗 ，毛慧芳 ，梁永林，翟雪娟 ，颜春鲁

(1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000； 3.甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000；4.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730000)

开阖枢理论作为六经辨证体系的重要内容明确记载于《素问·阴阳离合论篇》。开阖枢是人体及自然界三阴三阳之间气体运动的形式，后世医家借开阖枢思想来阐述机体的生理、病理状态，对指导临床辨证论治及预防保健具有重要意义。四神丸最早见于《华佗神医秘传》一书，被后世医家广泛应用于治疗命门火衰而不能温煦脾土所导致的五更泄泻。长期的临床实践发现，四神丸治疗脾肾阳虚型泄泻临床疗效显著，故广为流传。然而纵观临床，历代众医家在认识四神丸时，通常是从脏腑辨证的角度去认识这一方剂，而鲜有将之置于六经辨证体系中去解读。梁永林教授长期致力于中医临床基础理论的教研与实践, 擅长用不同的辨证体系看待临床问题。对于四神丸，他另辟蹊径，着重从三阴三阳开阖枢角度解读其证及药物作用机制，从而更加全面、准确地认识四神丸，形成自己独特的理论思路和治疗大法，以更好地指导脾肾阳虚型泄泻的辨证论治。

1 开阖枢

1.1 开阖枢源流

“开阖”一词最早记载于《道德经·第十章》，原文是“天门开阖，能为雌乎？”《易传·系辞上》中也有“是故阖户谓之坤，辟户谓之乾”的论述。用“开阖”来论述阴阳之间的关系，这是对开阖思想最早的论述[1]。朱红俊[2]认为，《易传·系辞上》中的这段记载是开阖枢理论的雏形和起源。梁永林等[3]认为，开阖枢理论明确记载于《素问·阴阳离合论篇》，其曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”此后便开始用开阖枢思想描述人体及自然界之间的阴阳盛衰变化，借其阐述机体的生理、病理状态，指导临床辨证论治与预防保健。

1.2 开阖枢释义

《说文解字》曰：“开，张也，从门；阖，闭也，从门；枢，户枢也，从木。” “开”意为门户的开张，有开达向外的意思；“阖”是指门户的闭合，有收敛向内的含义；“枢”为门的转轴，有枢纽的意思。此用门户的建筑属性代指三阴三阳之间开阖枢的属性。太阴为开是指手足太阴经有向外宣发布散的功能,发挥其营养滋润的作用；厥阴为阖是指手足厥阴经有向内收敛涵养的功能，发挥其育阴通阳的作用；枢为转轴，少阴为枢，指少阴能够沟通乾坤，司神机运转，为阴阳交合之位。阴阳之间的气机就像门户一样，既有宣发布散的开，又有收敛涵养之阖，更有阴阳交合之枢。阴阳在开枢阖之间，不断消长与转化，持续运转，生生不息，这正是三阴三阳之间的属性[4]。薛海滨[5]认为，三阴为气掩藏的部分，三阳为气生发的阶段。人体的阴阳不是一成不变的，而是处于一个不断循环、不停消长变换的状态，如环无端，循环往复。太阳为开是指人体内阳气萌发的初始阶段，阳明为阖是人体阳气不断增加并达到顶峰的阶段，而阳气不断萌发阶段是否能够顺利行进关键在于少阳为枢的枢纽作用，阴阳交合，人体阴气开始增长。太阴为开是人体阳气开始潜藏而阴气开始不断增长的阶段。与之前所述类似，只有当少阴为枢的枢纽作用通畅的时候，阴气才能交尽为厥阴，发挥厥阴为阖的机制。阴阳之间只有不断循环往复，每个阶段畅通无阻，人体气机才可以正常升降出入，万物才可以不断化生。

1.3 太阴为开

《素问·太阴阳明论篇》曰：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃，属脾，络嗌，故太阴为之行气于三阴。”太阴为开的功能主要包含两方面的内容：一方面是脾主运化水谷精微，并将其转输至全身；另一方面是肺主通调水道，主持人体水液代谢。当太阴为开正常时，才能发挥脾居中央以灌四旁的作用，将饮食物中产生的水谷精微向上、向外经肺输布至全身，行其精气于三阴三阳。

1.4 少阴为枢

少阴为枢是对手足少阴功能的概括，是人体气机能够正常升降出入的关键枢纽，保持心肾二经之间水火既济，维持体内阴阳的平衡。《素问吴注》曰：“少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖。”指出少阴作为全身阴阳运动和转化的枢纽，保证太阴脾开机正常、肾中元气的充盛，以及肝的阖机正常。刘渡舟认为，少阴发挥着调畅人体水火、调节阴阳平衡的关键作用，也关系着太阴的调节。肾为先天之本，脾为后天之本。一方面少阴为枢正常，肾中阳气发挥先天资助后天的作用，促进脾中阳气功能的正常发挥；另一方面肾中精气的充盛也赖于脾胃化生的水谷精微的补充。

1.5 厥阴为阖

厥阴为阖指出厥阴的功能主要是向内收敛，发挥育阴通阳的作用。厥阴为肝，主疏泄是肝最重要的功能，而这一功能的实现有赖于厥阴阖机是否正常发挥作用。肝喜条达而恶抑郁，故一方面能够调畅、生发全身气机，生发肾中阳气，从而保证元阳能顺利资助其他脏腑，温煦全身；另一方面能够调畅全身气血的输布、资助全身的作用。见图1[6]。肝藏血，心行之。心主血脉，脾胃作为气血生化之源通过运化作用所化生的气血，在心气的推动作用下将气血转输于人体各部。王冰在《重广补注黄帝内经素问》中说：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。”当机体处于静止状态时，肝发挥藏血的功能，血液会储存于肝中；当机体从静止状态变为运动状态时，血液在心气的推动下从肝转输到脾，即“人动则血行于诸经，血动则经络通畅”。如此，脾主四肢肌肉的功能才能正常发挥。

注：实线代表夜半至日中，以少阴为枢纽，使太阳开、阳明阖的阳气途径;此时厥阴开，太阴阖。虚线代表日中至夜半，以少阳为枢纽，使太阴开、厥阴阖的阴气途径;此时阳明开，太阳关。

2 四神丸

2.1 四神丸源流

四神丸是中医治疗五更泄泻的名方。高长玉[7]认为，四神丸最早应追溯到《华佗神医秘传》，其曰：“肉豆蔻、五味子各二两，吴茱萸一两，补骨脂四两，生姜八两，红枣一百枚。”方名原为“华佗治肾泄名方”，虽无“四神丸”之名，但方中药物组成、主治病症与四神丸一致。“四神丸”之名最早出现于陈文中《陈氏小儿痘疹方论》，曰：“宜用木香散送四神丸。如不应，急煎六君子汤送四神丸补之。”后被广泛应用于泄泻等多种脾肾阳虚型疾病的临床治疗。

2.2 四神丸证病机

五更泄泻由肾命门火衰不能上温脾土、脾肾阳虚所致。临床上多见于五更时出现规律性肠鸣腹痛，强迫性泄泻，泻后痛减，大便稀薄、夹有不消化的食物，神疲乏力，不思饮食，食入不化等症状；也可出现久泻久痢迁延不愈，腹痛喜暖，形寒肢冷，小便清长，夜尿频多，舌淡、多有齿痕，苔薄白，脉沉迟无力等症状。

《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”若太阴开机太过，则会出现土虚水下，脾阳不足，脾失健运，水液代谢障碍，停聚中焦，影响中焦气机正常升降。人体的清气该升不升反而在下，在下者则会产生飧泄。正如程扶生观点——“太阴之脏为脾，太阴之脉入腹，故腹满时痛吐利，为太阴病也……此寒邪在脏，故自利日益甚也”[8]。正是因为太阴开机太过，土虚水下，脾阳亏虚，脾失健运，影响脾胃的运化功能而形成泄泻，就如《伤寒论》中所提及“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。

《医方集解》曰：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”脾肾为先后天之本，在生理、病理上关系密切。若脾阳亏虚，迁延不愈，日久则损伤肾阳；肾中阳气不足，命门火衰，则不能上温于脾土，肾阳虚不能温煦脾阳而出现泄泻的症状。如《景岳全书·泄泻》所提“今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”正是少阴为枢的功能异常所致。《素问·金匮真言论篇》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”五更正是体内阳气处于萌发阶段。若此时肾阳亏虚，命门火衰，阳气当至不至而阴气极盛，命门火衰不能温煦脾土，从而出现泄泻症状。

人体厥阴阖机太过，肝主疏泄的功能也会失常。一方面，肝失去调畅、生发全身气机的作用，使肾中阳气不能生发，元阳无法资助其他脏腑，出现肝寒及脾肾阳虚的症状；另一方面，肝不能调节全身气血的正常输布，储藏于肝中的血液过多导致脾胃的血液相应减少，脾功能的发挥缺少能量物质的供应，脾主运化的功能受到影响而出现泄泻等症状。

肾阳虚衰不能温煦脾阳，脾失健运，湿邪内生，故出现大便稀薄、夹有不消化食物；脾阳虚，失其运化则出现食欲缺乏、食入不化的症状；肾阳不足，元阳不能温煦全身则出现腹痛喜暖等寒凉症状；肾中阳气亏虚，失去温煦、固摄水液的功能则出现小便清长等尿液排泄异常的症状。

2.3 四神丸方解

四神丸药物组成为肉豆蔻二两、补骨脂四两、五味子二两、吴茱萸一两，生姜八两，红枣一百枚[9]。其药物作用机制见图2。方中补骨脂为君药，重用其以温补命门之火。该药首载于《药性论》，“其性味辛苦大温，归脾肾二经”，可见补骨脂为太阴与少阴同治之药：一方面，温脾止泻，保持太阴为开的机制；另一方面，能够补肾助阳，补相火以通君火，火旺才可生土，使肾中阳气充盛，温煦脾土，发挥少阴为开的枢纽作用。汪昂在《医方集解》中指出：“……故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”肉豆蔻为臣药，最早记载于《药性论》，“性味辛温，归脾、胃、大肠经”，为治疗太阴病的重要药物，具有温脾暖胃、固涩大肠的作用。汪昂在《医方集解》也提到肉豆蔻可暖胃固肠。补骨脂与肉豆蔻两药相配伍，一君一臣，一脾一肾，相互为用，补肾暖脾。张晓云等[10]发现，补骨脂和肉豆蔻两药共用的比例都远大于五味子与吴茱萸共用的比例，表明补骨脂与肉豆蔻是临床治疗肾阳虚型泄泻的核心配伍。方中佐药为吴茱萸和五味子。吴茱萸最早载于《神农本草经》，功效散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻[11]。一方面，吴茱萸归肝经，补肝气，保证肝主疏泄的功能正常，抑制厥阴阖机太过，疏导肾中元阳通畅，入少阴、厥阴气分而补火，暖肝阳而上温脾阳，以散阴寒、除湿燥脾、助阳止泻，正如《素问·宝命全形论篇》所载“土得木而达”；另一方面，吴茱萸可将肝血转输至脾，提供其充足的营养物质，保证脾功能的正常发挥。五味子具有收敛固涩、益气生津、补肾宁心的作用[12]。《本经疏证》曰：“五味子能收诸气入肾，入肾即为五脏六腑之精。”五味子味酸，温敛收涩，一方面可收敛宗气并引导宗气下丹田以资元气，另一方面可使肺气下归于肾而固肾益气从而上温脾土。生姜和大枣为四神丸的使药，均能温胃散寒。全方共奏温肾暖脾、涩肠止泻之效。

图2 四神丸药物作用机制示意图

通过对四神丸药物作用机制的分析，可以认为脾肾阳虚型泄泻主要病位在脾，但与肾、肝、肺等脏腑关系密切。补骨脂、吴茱萸、五味子分别从肾、肝、肺作用于脾，发挥和恢复三阴的开阖枢功能，其作用靶点均是顾护脾胃，因为脾胃是气机升降之枢纽、运化功能之关键，如清代张璐所言“使中央之枢轴转，机关利，方可效如桴鼓” 。

3 小 结

如上所述，三阴三阳开阖枢理论对于解读四神丸治疗脾肾阳虚型泄泻有着重要的理论价值和临床指导意义，对于脾肾阳虚型溃疡性结肠炎[13]、脾肾阳虚腹泻型肠易激综合征[14]均有显著疗效，这也体现了中医所特有的异病同治的特点。同时，从四神丸治疗五更泄泻的作用机制可以看出，人体是一个统一的整体，当从五脏整体论泄泻而不可完全分立而论。