三甲医院主动作为 做实分级诊疗

文/姜万维

最近3年，大连中山医院主导的城市医疗集团网格内基层医疗卫生机构门诊量实现近30%的增长。

新一轮医药卫生体制改革实施以来，大连大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）根据本地区分级诊疗工作的实际情况，推动形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的具有中山医院特色的“网格化”分级诊疗模式，坚持以人民健康为中心，优化资源结构布局，引导优质医疗资源下沉，推进疾病预防、治疗、管理相结合，逐步实现医疗质量同质化管理。大力推进分级诊疗制度建设，全力构建整合型卫生服务模式，更好地满足人民群众的健康需要。

创新机制 力促基层首诊与双向转诊

按照大连市卫生健康委医联体建设规划相关要求，大连大学附属中山医院作为牵头单位组建城市医疗集团，成员单位包括1家公立二级医疗机构和10家社区卫生服务中心（4家公立、6家民营），覆盖大连市近50万人口。

在医疗集团内，中山医院指导组建了两支社区医生团队，一支由1名全科医师、1名公卫医师和1名护士组成“社区全科医生团队”，另一支由1名儿科医生和1名儿科护士组成“社区儿保医生团队”，负责基层社区卫生服务中心的基本医疗和基本公卫工作，在基层医疗机构推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

大连中山医院每年选派各科室专家40余名医生到医疗集团内的社区卫生服务中心出诊，每周3次，出诊医师信息提前一周在网站公示。三甲医院医生到社区出诊，使老百姓在家门口享受到三甲医院水平，引导患者出诊进社区，同时培训带教基层医生业务能力提升，取得了很好的效果，社区居民满意度逐年提升。

为“网格内”医联体成员单位，建立“医联体双向转诊”绿色通道，在中山医院门诊大厅设置专门挂号、缴费和办理住院的“医联体专用”窗口，有专人接诊，医联体上转患者一律免收诊察费(医联体成员单位开具转诊单)。

医疗集团成立由儿科、全科、公卫医师及全科护士组成“家庭签约医生”工作小组，全面参与社区家庭签约医生服务、65岁以上居民体检以及0～6岁的儿保工作。自2018年以来，家庭医生签约21368户，升级包1346户；老年居民及儿保体检9908人。开展社区健康教育讲座、业务培训等60余次。

为提升基层人员技术能力，中山医院为医联体成员单位人员提供免费进修，近3年来，已免费为基层单位全科医生进行各类培训、进修近300人。

1 医联体内联合查房已成为大连中山医院主导的常态化工作之一。

2 在中山医院指导下，基层机构开始在辖区内开展入户置换胃管的服务。

上下联动分工协作 实现急慢分治

自2018年开始，由中山医院4个学科发起成立了肿瘤、骨科、胸痛中心、卒中中心的“专科联盟”。与此同时，在临床上选择了6个专科（肿瘤、神内、心内、康复、肛肠、肾内）与2家联盟成员单位探索建立 “联合病房”模式：中山医院主要负责联盟内“急危重症、疑难复杂”疾病患者的诊治，而医联体内的下级联合病房，主要负责“急性病恢复期患者、术后恢复期患者以及危重稳定期患者”的收治，同时，开通“联合病房”之间“双向转诊”的绿色通道，探索实现专科联盟内的“急慢分治”，同时也大大节省了患者的医疗费用。

为保障专科联盟内医疗质量和医疗安全，中山医院在“联合病房”模式下，积极探索建立分级诊疗工作中的“转诊流程标准化”和“医疗服务同质化”模式。除了制定“联合病房管理”“双向转诊”“检查结果互认”“医联体单位巡查”等规章制度和流程外，牵头专科联盟的各临床主任还担任联盟内“联合病房”的主任，全程参与下转病人的后续治疗方案制定，定期到“联合病房”查房和培训，以保证下级联合病房在专科治疗、康复上达到相应的同质化标准，保证转诊患者的医疗质量和安全。

搭建远程综合平台 辐射偏远

2007年，中山医院即成立了远程医疗办公室，依托“大连市农村偏远地区远程医疗援助系统的开发研究”课题，投入50万元设备组建“农村远程医疗合作网”，成员单位遍布大连市三个县级市和长海县共41家乡镇卫生院、村卫生所，利用电脑、图像扫描仪、数码相机、远程打印机等设备，开展远程心电、远程影像诊断，以及音、视频会诊等远程医疗工作，利用互联网技术，很大程度上解决了基层医生诊断水平不高、偏远地区居民的看病难、满意率低的问题。

开通海岛直通车，三甲服务到渔村。2012年，中山医院依托“十二五”国家科技支撑计划项目“农村数字医疗仪器应用关键技术研究”课题研究，投入1580万元，在长海县人民医院建立了覆盖整个海岛县五个乡镇、三个村级岛屿的“县域远程医疗协作网”，开展远程心电、远程影像、远程病理、远程培训等服务，极大地改善了长海县人民医院在医疗诊断上的技术短板。尤其是远程病理的实现，彻底改变了新中国成立以来，长海县人民医院没有病理科的历史，使得以往乳腺、甲状腺等无法在当地医院实施的手术得到了开展，打破了长海县人民医院外科手术的病理技术瓶颈，极大地促进了长海县人民医院手术技术的发展。由于远程医疗在长海县医院发挥了巨大的作用，中央电视台于2019年春节前夕的新闻频道中，对此进行了专门报道。

理化和影像协作资源共享

中山医院从2008年开始，针对基层医疗卫生机构检验设备和人员缺乏的状况，利用医院自身检验中心，开始为大连市乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构主动上门提供理化检验服务，真正做到资源共享。协作范围从最初的大连市内四区发展到偏远地区。截至2019年底，共计签约“理化协作医联体”600余家，上门收取标本，回送检验报告，每月接收检验及病理项目1万余例，极大地推进资源共享与下沉，同时对基层卫生机构人员进行专业培训，解决了基层医疗机构设备和人员不足及技术水平不够的问题，方便了老百姓基层就医。

针对影像等大型诊断设备不足的基层医疗卫生机构提供大型检查（CT、超声、内窥镜等）预约诊疗服务，2017年，按照国家关于推进医联体建设试点工作的要求，加强检查结果质量控制，实现了医联体成员单位之间的检查结果互认，极大地缩短了患者就医时间，降低了患者就医负担。平均每月接诊基层医疗卫生机构大型检查预约患者200余人次，实现精准分时预约，真正做到老百姓少跑腿。

健康管理一体化连续服务

中山医院2015年成立健康管理中心，中心建立24小时健康咨询平台，负责医联体内患者的慢病管理，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理一体化、连续性的医疗卫生服务。

近年来，由咨询功能扩充至健康管理，平台拓宽服务范围，研发建立智能随访患者数据库与随访管理系统，对临床科室慢性疾病治疗后的出院病人进行慢病健康管理工作，实现医生对患者疾病诊断、就医治疗、康复随访的全周期跟踪随访管理。包括慢病管理健康档案的建档、生命体征远程动态监控、电话随访、短信随访及群发短信随访管理等连续的可持续管理。

健康管理中心作为首批全国健康管理示范基地，是中国健康促进基金会互联网+医健体发展专项基金管理委员会副主委单位，是中国糖尿病防治健联体专家组成员单位。目前出院慢病随访病人年平均出院病人约8万，约占总出院人数的84%，力争构筑一个防治康养的全方位、全流程、全生命周期的健康服务链和慢病管理随访服务系统。

工作成效有数据为证

中山医院自2008年开始，积极践行医改，大力推进医联体建设，多措并举，先后组建了远程医疗协作网、城市医疗集团、专科联盟等，辐射基层医疗卫生机构47家，覆盖人口约150万，基层医疗机构级技术水平和服务能力大幅度提升，为网格内外居民提供了便利可及、医防结合的服务，向大健康和整合型服务模式迈进。

2007年至今，医院已与43家基层一、二级医院签订了“远程医疗协作协议”。最近3年，城市医疗集团网格内基层医疗卫生机构门诊量实现近30%的增长，全年预约大型设备检查、上转门诊患者3234人次，下转到医联体基层医疗卫生机构就诊患者15956人次，居民就医获得感大幅度提升。

存在的问题和下一步计划

在大连市网格化医联体建设中，中山医院医联体内的一、二级医疗机构，特别是社区卫生服务中心，规模过小、技术人员数量少、年龄老化，在占地面积、基础设施设备、人员技术能力等方面，均不足以支撑区域基本医疗和基本公共卫生工作。建议政府要加大对基层医疗机构在场地、人员、技术、资金等方面的投入，以更好地承担国家基本医疗和基本公共卫生工作。

在当前医联体之间实现双向转诊的过程中，处方流转的瓶颈主要在于医联体内不同级别的医疗机构之间的基本用药目录不同，而且社区基层医疗机构的信息化系统与三甲医院无法互联互通，信息化能力薄弱，电子处方难以流动。建议在系统改造的同时，能深化医保支付方式改革，实现医保与医联体牵头三甲医院统一结算，包括允许医联体牵头单位，在省规定的药品采购平台以医联体为单位，可以进行统一采购。

在绩效分配方面，希望政府能够切实打破医联体内不同级别、不同体制下的各医疗机构之间现有的绩效分配壁垒，促进财政资金在医联体内部统筹使用，鼓励并允许医联体牵头单位建立与岗位绩效考核挂钩的医联体内部分配机制。

中山医院在未来的医联体建设工作中，将进一步发挥远程医疗、互联网医疗的优势，继续深入探索“特色门诊”和“联合病房”的适宜模式，构建合理、有效的双向转诊绿色通道，提升一、二级医疗机构的技术服务能力，同时减轻三甲牵头医院的普病门诊和床位压力；同时在社区基本医疗和基本公卫工作中，帮助社区服务中心开展“家庭签约医生”“家庭护理入户服务”等工作，方便社区居民就近就医，并养成“首诊在社区”的良好就医习惯。