圆桌对话：一院多区的当下与未来

文/本刊记者 刘文生

不同阶段，多院区的内容形式和内涵要求不同，当前更需要政策引导和规范。

经过多年的积淀与演进，公立医院一院多区发展进入全新阶段。新的改革发展环境和背景下，公立医院如何以更加规范、合理、科学的姿态推进一院多区建设发展？《中国医院院长》邀请3位行业自身研究专家，从研究者的视角探讨公立医院一院多区的当下与未来。

呼唤引导与规范

最初多院区并不是以建为主，而是以收为主，这和国企改革主辅分离有很大关系，部分相对优质的企业医疗机构转隶实力较强的公立医院。通过这种方式，大型公立医院分流了部分患者，扩大了业务。然后医院开始转建结合，到现在基本以自建为主。

公立医院发展多院区，一方面规避了政策上对单体规模的限制，另一方面也确实改善了住院条件和患者就医感受，进一步优化了布局和流程，解决了过去建筑老旧和拥挤等造成的安全隐患问题。

目前多院区发展受到极大关注，主要原因是疫情防控中，部分大型公立医院多院区快速转化为定点收治医院，发挥了非常重要的作用。2020年，国家发改委等三部门印发的《公共卫生防控救治能力建设方案》，及国办近期发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》都提出了发展多院区，但都强调是在加强公共卫生体系建设、打造平急结合的服务体系下发展。

换句话说，多院区建设有一个总的前提，是为了解决公共卫生问题。开展多院区建设，必须要坚持这个前提。

一是群众对医疗服务的需求，特别是对高质量医疗服务的需求愈来愈多。这是全面建成小康社会、社会主要矛盾发生变化等一系列变化释放的需求，这需要优质医疗资源进一步扩容和区域均衡布局；二是此次疫情防控中，大型公立医院发挥的作用和影响极为突出，这为未来应对突发公共卫生事件提供了思路，无论是医疗救治、平急结合还是加强技术、资源储备，都需要大型公立医院承担更多功能。

两个不同的阶段，公立医院建设发展多院区的内容形式和内涵要求是不同的，当前更需要政策引导和规范。

大多数分院区建设由地方政府主导。随着城镇化水平提高、城市面积的扩大，相应的配套公共设施也要跟上，公立医院作为一种保障公共服务的公共资源，需要去填补空白，但医院是被动的。尤其是本次疫情之后，地方推动经济发展，亟需大型公立医院优质服务和品牌的支持。

分院区建设往往会对医院本院区的运营带来很大影响。因为政府主导的院区建设，资产往往是不清楚的，虽然建设过程中，医院提出的大部分要求，地方政府都会同意，也会有承诺，但在实际落地中，会有很多问题。比如新院区土地不能划拨给医院，这会为未来运营留下风险。

现在不少分院区其实是紧密型的托管，“交钥匙工程”。“交钥匙工程”有很多问题需要厘清，如新院区和本院到底是什么关系？这种模式下，前期本院投入了很大的精力，包括资金、资产、技术、人员，但没准过几年，政策调整，医院还得退出，换了新的医院接手运营，这样的例子在现实中并不鲜见。此外，也存在上下级政府之间的资产纠葛。国家级医院是财政部的资产，和市级、区级政府共建一家医院，国家级医院投入的无形和有形资产如何计算，这是现实问题。

管理、产权、治理结构不明晰，可能会引发一系列问题，这需要政策层面引导和规范。

另一方面，多院区建设一定要考虑医院资源配置和资源投入能力，如果没有能力，人员、技术、服务能力都达不到一定要求，那就不能建设分院区。而为了实现多院区的同质化，还要控制各院区的数量和床位规模，按能力去匹配。

此外，多院区建设一定要有实实在在的市场需求。市场需求不是引导或诱导出来的，而是要看患者实际需求究竟有多大，如一个区域已经布局了多家省级医院、市级医院，再去建一家综合医院就要谨慎考虑。

更为关键的是，医院建立分院区，必须要事先做好人力资源储备，而不是建好以后再去培养和引进。同质化发展的关键是要有同质化能力的人员，因此，做好人员储备是多院区建设发展的关键。

总体而言，布局多院区，一方面要视医疗机构功能定位而定，另一方面要遵循区域卫生规划和区域医疗机构设置规划。离开区域卫生规划，离开区域内医疗卫生服务体系供需关系，离开医疗机构自身功能定位，发展多院区就会有很大风险。

从某种意义上讲，多院区发展并不仅仅是医院的事，多院区建多少、建多大、建在哪、怎么建、谁来办、谁来管，都是政府的职责。这考验着地方政府的智慧和治理能力。

基于优质、实力强、适度等要求，公立医院建设发展多院区，应做好四个方面的工作。

一是分院不是想建就建，要严格在区域卫生规划和区域医疗机构设置规划的指导下开展，规划对机构设置、床位配置、人员配置等提出了明确的要求，应在此要求下开展医院建设。

二是多院区建设可以是从零起步的新建，也可以充分利用现有资源建设。如果某个区域医疗资源极为短缺，可以考虑建新医院。如果某个区域有不少医疗机构，功能定位、服务水平还存在欠缺，不能充分满足老百姓需求，或者机构自身生存存在问题，可以考虑通过兼并或改造性建设，让其成为大型公立医院一个分院，如此可把现有资源充分利用起来。

三是多院区在功能、结构上一定要有差异化、特色化的布局，这也符合功能转换的需要，而不是简单地把一家医院复制成两家、三家。总院可定位为实力很强的综合医院，分院可以以某些重点学科、重点专科为主打造专科特色，或结合当地疾病谱设置学科。

四是多院区发展管理资源、成本都会增加，如何做好效率和效益的统一很重要。医院要在管理上创新，建立良好的运行机制，特别是借助信息化，降低运行成本。

只有做好这四点，才能发挥优质医疗资源的作用。需要强调的是，分院区建设一定要搞清楚目的是什么，要从满足老百姓需求、医改要求、自身能力提升等方面，布局分院区。分级诊疗是医改的重中之重，院区建设要和分级诊疗制度紧密结合，要和未来应对突发公共卫生事件的要求结合，只有这样才符合高质量发展的要求。

同一法人是标准

所谓一个法人就是人财物必须全部归主院所有，地方政府请大医院办院并不算在其中。一证多址就是把同一法人用行政管理制度固化下来，多院区用一个执业许可证，同时对分院区进行单独副本登记管理，注明各院区执业范围和诊疗科目。

由于一院多区本质上是一家医疗机构，因此应在政策上进行优化，提供更加简化的管理程序，建立更加适合医院发展的快捷通道。如医疗技术管理方面，非限制性医疗技术，分院与主院区同步分级管理。限制类医疗技术，分院区单独准入管理，提供申报绿色通道。等级评审、绩效考核、人员流动等都应是一体化管理，规培基地、考试基地、国家中心等，原单位承担的功能，分院区同样可以享有。

如分院区不单独进行校验管理，按照主院区检验期，各院区统一检验。等级评审、绩效考核也应一体化进行。此外，尽管是非独立法人，在不同行政区域办分院，也应遵循属地化管理原则。

区别扩容与扩张

从另一个层面讲，公立医院规划布局不是医院的责任，是政府责任，所以政府要对符合一院多区发展条件的医院进行支持和扶持，对于不符合条件的要坚决予以控制。多院区建设一定要和高质量发展及优质高效医疗卫生服务体系的打造相匹配，不能脱离了这个根本。

目前地方政府在城市发展中，有吸引大型公立医院去新区建分院的冲动，属于先配置资源，然后再去吸引投资、诱导需求。医疗不能遵循这个规律，医疗遵循的规律，是哪里有现实需求或者需求满足程度不高，就去哪里布局。因此，未来要把医院建设纳入对政府的绩效考核和问责中，如果医院经营不善，要追究地方政府责任。

医院的冲动是考虑规模体量的扩大、市场占有率的扩大，如果盲目建设、摊大饼，对医院能力的提升贡献率会很有限。总体而言，国家对多院区发展的支持是附条件的支持，而不是完全开放，打开一个毫无节制的窗口。

在我看来，多院区建设要遵循两个重要原则——因地制宜和因时制宜。未来不一定有全国性疫情，但可能存在局部疫情。某些地方不一定是疫情，比如自然灾害比较多，或者有交通要道，发生事故较多，这些地方可以布局相关专业的院区。

换句话说，布局院区最终要依据区域的需求，要看区域医疗体系在功能上有没有短板和弱项，如果有，就去加强。

大型公立医院应在完成疫情防控主导作用的基础上，聚焦主责主业和疑难重症救治任务，二者有机结合，才是一院多区核心目的。

另一个问题是三医联动。政府在建设新院区时，首先要明确医院的功能定位，然后把医保政策、物价政策、人员政策等一一明确下来，然后再开工建设，而不是相反。目前不少医院在建设前，各项政策都未明确，等建成后，再去和各部门沟通、谈判，争取政策，成本会非常高。

因此，三医无法真正联动，归根结底是政策的顶层设计和规划没有做好，政府需要在建设之前就把各项工作做好，建成后各方按照契约精神，各自履行责任。