食管胃结合部腺癌腹腔镜下切除术治疗后淋巴结转移影响因素分析

吴国庆，袁成龙，司宇光，杨浩鑫，杨全甫

（北京市怀柔区中医医院普外科，北京 101400）

食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）临床中泛指发生于患者食管胃解剖位置交界线上下5 cm 左右范围内的、具有特殊临床病理学特征和生物学行为特征的恶性腺癌[1]。有学者指出，近年来我国AEG 的临床发病率呈现一定的上升趋势[2]。有流行病学研究结果显示，AEG患者分布、病因、治疗措施、临床病理、患者预后质量与其他类型的胃癌相比呈明显差异，其中淋巴结转移是影响AEG 患者预后质量的重要因素[3]。目前临床中多采用腹腔镜下切除术进行治疗，但术后易出现淋巴结转移对患者预后产生严重不良影响。因而有效分析和评估可能导致患者出现术后淋巴结转移的因素，对临床治疗和疗效评估具有十分重要的意义[4]。本研究旨在分析AEG 患者采用腹腔镜下切除术治疗后淋巴结转移的影响因素及预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市怀柔区中医医院2015 年1 月至2019 年1 月收治的96 例行腹腔镜下切除术治疗的AEG 患者作为研究对象，其中男性65 例，女性31例；患者年龄50～66 岁，平均年龄（58.68±7.23）岁；肿瘤分化程度：分化35 例、未分化61 例；肿瘤浸润深度：T1 期19 例、T2 期18 例、T3 期9 例、T4 期50 例；术后辅助化疗63 例，未辅助化疗33 例；术前贫血39例、无贫血57 例；术前低蛋白血症27 例，无低蛋白血症69 例。本研究经北京市怀柔区中医医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经影像检查和病理检查确诊为Siewert Ⅱ型或Ⅲ型AEG 患者；②患者存明确手术指征并采用腹腔镜胃癌切除术进行治疗；③患者无心、肝、肾或肺等脏器功能障碍。排除标准：①肿瘤腹腔种植或远处转移者；②术前接受化疗方案治疗者；③合并其他系统性疾病者；④存严重黄疸、腹腔积液、恶病质者。

1.2 方法 96 例研究对象，根据随访1 年后患者的淋巴结转移情况，将患者分为转移组（n=38）和未转移组（n=58）；采用logistics 回归模型回顾性研究分析影响AEG 腹腔镜下切除术后淋巴结转移的因素。本组研究中所有患者均采用腹腔镜胃癌切除术进行治疗，并详细记录和统计临床资料，包括性别、术前贫血、肿瘤分化、肿瘤浸润深度、术后辅助化疗、术前低蛋白血症信息。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 行统计学分析，采用百分率表示计数资料，采用χ2和lsd-t 检验分析组间数据差异，采用logistics 回归模型分析影响AEG 腹腔镜胃癌切除术后淋巴结转移的因素，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者术后淋巴结转移的单因素分析结果 本组研究结果显示，淋巴结转移和未转移组患者在性别、年龄和术前贫血等相比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），转移组和未转移组患者在肿瘤分化、肿瘤浸润深度、术后辅助化疗和术前低蛋白血症等相比，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 影响患者术后淋巴结转移的单因素分析结果 [例（%）]

2.2 影响患者术后淋巴结转移的多因素分析 研究结果显示，肿瘤分化、浸润深度和术前低蛋白血症是影响患者术后淋巴结转移的独立性危险因素，术后辅助化疗是影响患者术后淋巴结转移的独立性保护因素，且差异均存统计学意义（P ＜0.05），B=0.574（肿瘤分化）+0.613（浸润深度）-0.598（术后辅助化疗）+0.549（术前低蛋白血症）-1.343，见表2。

表2 影响患者术后淋巴结转移的多因素分析

3 讨论

临床中多依照Siewert 分型标准对AEG 进行分型，其中Ⅱ型和Ⅲ型的发病部位分别常见于贲门及近端胃部。我国AEG 主要以Ⅱ型和Ⅲ型最为常见[5]。近年来我国的AEG 临床发病率呈明显的逐年增高趋势，但其具体发生病因尚未完全揭示[6]。

有学者指出，淋巴结转移是影响AEG 患者预后质量的重要威胁因素，且美国癌症联合委员会（AJCC）多依照TNM 分期标准对AEG 淋巴结转移进行描述[7-8]。有学者指出，单纯采用TNM 分期标准对淋巴结转移进行分析时，常由于淋巴结清扫数目和淋巴结转移分期高低密切相关，且该系统除受到病理学评估、外科手术操作精细度等可控因素的影响之外，还可能受到患者自身和肿瘤特征等不可控因素影响[9]。有研究指出，若患者病理学分期不精准可能导致患者术后采取错误的措施干预治疗，并对患者术后质量造成严重不良影响[10]。虽然采用腹腔镜下切除术是治疗AEG 的重要术式，但由于患者肿瘤病灶位置特殊，并与血管等关系密切，因而该手术方案的应用难度较高[11-12]。

研究结果显示，肿瘤分化、浸润深度和术前低蛋白血症是影响患者术后淋巴结转移的独立性危险因素，术后辅助化疗是影响患者术后淋巴结转移的独立性保护因素。进一步分析鉴别评估价值显示，采用logistics回归拟合的多指标联合检测预测患者术后淋巴转移的敏感度和AUC 均显著高于各指标单独应用。分析认为，AEG 患者出现肿瘤分化和浸润深度增加提示患者肿瘤生物学恶性增加，导致肿瘤细胞的侵袭力增高，增高肿瘤细胞侵入淋巴管概率增加，进而可能导致患者易出现淋巴结转移[13]。术前低蛋白血症则提示患者免疫力水平低下，因而导致机体抵抗肿瘤转移能力显著降低，进而可能影响患者出现淋巴结转移。术后辅助化疗是临床中常见的治疗术后辅助治疗肿瘤的重要方案，患者采用术后辅助化疗干预治疗后可有效杀伤残余肿瘤细胞，并有利于抑制肿瘤细胞远处转移，因而可通过评估患者肿瘤分化、浸润深度、术前低蛋白血症和术后辅助化疗等状态可有效反映和预测AEG 患者腹腔镜胃癌切除术后淋巴结转移状态。

综上所述，肿瘤分化、浸润深度、术前低蛋白血症和术后辅助化疗是影响AEG 患者采用腹腔镜胃癌切除术治疗后淋巴结转移的独立性影响因素，且多指标联用可有效提高预测患者术后淋巴转移的价值。但本研究为单中心小样本临床研究，有待后续深入研究分析。